ANÁLISE DE ALGUMAS OBSTRUÇÕES RESPIRATÓRIAS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA 4ª Semana do Servidor e 5ª Semana Acadêmica 2008 UFU 30 anos ANÁLISE DE ALGUMAS OBSTRUÇÕES RESPIRATÓRIAS Patrícia Araújo Barbosa¹ Universidade Federal de Uberlândia Av. Engenheiro Diniz, Cx. Postal: CEP: Uberlândia - Minas Gerais - Brasil patyzinha_barbosa@hotmail.com Karina do Valle Marques² Universidade Federal do Tocantins Endereço: Av. NS 15, ALCNO 14, Bloco IV, 109 Norte, Palmas TO Brasil Kvm@usp.br Walter Rade 3 Universidade Federal de Uberlândia Miguel Antônio Facury Neto 3 Universidade Federal de Uberlândia Resumo: O presente artigo procurou, através de uma ampla revisão bibliográfica, focalizar de forma sucinta, a análise morfológica de algumas obstruções respiratórias. Foi utilizada a revisão de literatura, tendo como base livros, revistas científicas e pesquisa em sites de busca e em sites específicos de publicações científicas, encontrando material bibliográfico compreendido entre os anos de 1981 até 2007.Verificamos com essa revisão bibliográfica que as doenças obstrutivas são caracterizadas por uma obstrução completa ou parcial das vias aéreas. O aumento da resistência à passagem do ar pode ser devido a situações no interior da luz, na parede da via aérea e na região peribrônquica. A luz pode ser parcialmente ocluida por excesso de secreções como na bronquite crônica. Pode também ocorrer obstrução parcial em bronquiectasias. Exteriormente à via aérea, a destruição do parênquima pulmonar pode causar a perda da tração radial com o conseqüente estreitamento, como no enfisema. A distinção entre os vários tipos de doenças obstrutivas não é nítida e este fato gera dificuldades de definição e de diagnóstico. No entanto, as doenças obstrutivas são muito freqüentes e estão adquirindo uma importância crescente como causa de morte. Medidas preventivas e tratamento precoce são fatores de suma importância no combate a essas doenças, visto que o tratamento pode oferecer apenas benefícios limitados aos pacientes que já desenvolveram os sintomas. Palavras-chave: doenças obstrutivas, vias aéreas, bronquite crônica, bronquiectasias, enfisema, medidas preventivas ¹Acadêmica do curso de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia 2 Professora do curso de Medicina da Universidade Federal do Tocantins 3 Professores do curso de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia

2 1. Introdução A função básica do sistema cardiovascular e respiratório é fornecer uma quantidade suficiente de oxigênio aos tecidos e retirar deles o excesso de dióxido de carbono ¹. O ser humano, embora realize as trocas gasosas através do mesmo princípio dos seres unicelulares, isto é por difusão dos gases de um compartimento de maior pressão para outro de menor pressão, necessita de um sistema canicular para levar o ar do meio ambiente até o local de contato com sangue venoso, para aí se dar a hematose e eliminar o excesso de gás carbônico ¹. Fazem parte desse sistema a cavidade nasal, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos, os três últimos localizados nos pulmões. A cavidade nasal apresenta-se dividida em metades direita e esquerda pelo septo nasal, o qual é constituído por partes cartilaginosas (cartilagem do septo nasal) e ósseas (lâmina perpendicular do osso etmóide e osso vômer). Em seu interior existem dobras chamadas conchas nasais: superior, média e inferior, as quais são ossos recobertos por mucosa. As conchas nasais existem para aumentar a mucosa da cavidade nasal, pois é esta superfície mucosa que umedece e aquece o ar inspirado, condicionando-o para que seja mais bem aproveitado na hematose. A cavidade nasal comunica-se com o meio externo através das narinas, situadas anteriormente, e com a faringe posteriormente, através das coanas ². A faringe é um tubo muscular relacionado a dois sistemas: respiratório e digestivo, situandose posteriormente à cavidade nasal, bucal e à laringe, reconhecendo-se nela, devido a isto três partes: parte nasal, superior; parte bucal, média, comunicando-se com a cavidade bucal propriamente dita por uma abertura denominada istmo da garganta; parte laríngea, inferior, situada posteriormente à laringe e continuada diretamente pelo esôfago ². A laringe é o complexo órgão da produção da voz, formada por cartilagens unidas por membranas e ligamentos e contendo as pregas vocais. O esqueleto da laringe consiste em nove cartilagens: três são ímpares (tireóidea, cricóidea e epiglótica) e três são pares (aritenóidea, corniculada e cuneiforme). Embora seja conhecida mais freqüentemente por seu papel no mecanismo da fonação, sua principal função é proteger as vias aéreas, principalmente durante a deglutição, quando serve de esfíncter do trato respiratório inferior assim mantendo uma via aérea permeável. A cavidade da laringe estende-se do adito da laringe até o nível da margem inferior da cartilagem cricóidea e é dividia em vestíbulo da laringe, ventrículo da laringe e cavidade infraglótica, a qual é continua com a luz da traquéia ³. A traquéia apresenta como características um número variável (16 a 20) de peças cartilaginosas do tipo hialino em forma de C, cujas extremidades livres estão voltadas para a região dorsal. Essas cartilagens são unidas por tecido fibroso. A região posterior que não tem cartilagem apresenta musculatura lisa, que se encontra também entre os anéis cartilaginosos. A traquéia é revestida por um epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado. A estrutura da traquéia faz dela um tubo condutor de ar embora outras funções sejam desempenhadas por ela ¹. A traquéia ramifica-se dando origem a dois brônquios, que são chamados de primários; do lado direito divide-se em três e do lado esquerdo em dois. Cada brônquio, portanto, tem relação com um lobo pulmonar e são chamados de brônquios lobares. Os brônquios apresentam uma musculatura lisa disposta em espiral que os circundam completamente além de peças cartilaginosas envolvidas por fibras elásticas. Os brônquios lobares dividem-se, a nível pulmonar, repetidas vezes dando origem a: bronquíolos, bronquíolo terminal, bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos (onde acontece a hematose) ¹. Os pulmões são os órgãos vitais da respiração nos quais o sangue venoso troca o oxigênio e dióxido de carbono com um fluxo de ar corrente. O ar e o sangue são levados a cada pulmão pela sua raiz, constituída por uma artéria e uma veia pulmonar, e por um brônquio principal e seus ramos 2

3 que entram no hilo do pulmão. Os dois pulmões têm formato piramidal, possuem um ápice, uma base, três faces (costal, mediastinal e diafragmática) e três margens (anterior, inferior e posterior). O pulmão direito possui três lobos que são separados por fissuras horizontal e oblíqua; o pulmão esquerdo possui dois lobos, separados por uma fissura oblíqua, e uma incisura cardíaca aparente em sua margem anterior devido ao posicionamento assimétrico do coração ³. Após essa análise anatômica das vias respiratórias, é nitidamente perceptível que, qualquer distúrbio que leve a uma obstrução completa ou parcial dessas vias, irá comprometer de forma significativa a função básica do sistema respiratório. As doenças obstrutivas são extremamente freqüentes. O aumento da resistência à passagem do ar pode ser devido a situações no interior da luz, na parede da via aérea e na região peribrônquica. A luz pode ser parcialmente ocluida por excesso de secreções como na bronquite crônica. Pode também ocorrer obstrução parcial em bronquiectasias. A contração dos músculos lisos nos brônquios, como na asma, a hipertrofia das glândulas mucosas, como na bronquite crônica, e a inflamação e edema na parede, como na bronquite e na asma são causas localizadas na parede da via aérea que geram resistência ao fluxo de ar. Por último, exteriormente à via aérea, a destruição do parênquima pulmonar pode causar a perda da tração radial com o conseqüente estreitamento, como no enfisema 14. O objetivo do presente estudo é fazer uma revisão de literatura a respeito de algumas doenças obstrutivas com intuito de ampliar os conhecimentos desse assunto. 2.Bronquiectasia A bronquiectasia é uma doença pulmonar supurativa crônica, de diversas etiologias, caracterizada por dilatação irreversível dos brônquios e persistente produção de escarro purulento.a dilatação, associada à inflamação e ao enfraquecimento da parede brônquica, causa distorções nos brônquios e cicatrização, o que, a longo prazo, prejudica os mecanismos de defesa e a depuração mucociliar, promovendo acúmulo de secreção no trato respiratório. O acúmulo de secreção, por sua vez, propicia a instalação de colônias de bactérias e a infecção do trato respiratório, que pioram ainda mais a depuração mucociliar, gerando, assim, dano ao epitélio das vias aéreas e o ciclo vicioso da infecção que podem conduzir, mais tardiamente, à insuficiência respiratória 8, Etiopatogenia As bronquiectasias podem ser congênitas ou adquiridas, mas nem sempre a etiologia é bem esclarecida. A maior incidência na infância levou a uma exagerada atribuição da origem congênita, no entanto, observações posteriores demonstraram que na maioria dos casos é possível identificar um episódio de infecção pulmonar na história clínica. Na infância, o calibre relativamente pequeno dos brônquios e a flacidez de suas paredes permitem que os fatores adquiridos atuem com maior intensidade, aumentando a incidência. A obstrução brônquica e a conseqüente infecção têm grande significação etiológica 4. Na etiologia adquirida, os fatores mais comuns são a obstrução brônquica e a infecção crônica. As bronquiectasias podem ocorrer a partir de obstrução brônquica por corpo estranho, secreções espessas, tumorações ou compressões por hipertrofia ganglionar. A infecção crônica atinge permanentemente os elementos de sustentação muscular, elástico e cartilaginoso, tornando a bronquiectasia irreversível mesmo após a eliminação do fator obstrutivo 4. Em alguns casos a origem continua obscura mesmo após o estudo patológico, pois a presença de infecção crônica leva a um aspecto semelhante tornando impossível a confirmação de casos com suposta etiologia congênita 4. 3

4 2.2. Patologia O aspecto pulmonar pode não representar o comprometimento brônquico e apresentar-se normal. Nas grandes bronquiectasias, o parênquima está retraído, fibrosado, com os brônquios aproximados, e pode haver aderência pleural. As peças de ressecção cirúrgica apresentam a parede brônquica de aspecto atrófico, fina, com a mucosa pálida e lisa, ou o aspecto é hipertrófico, com a parede espessa, mucosa congestionada e granulosa. Os brônquios menores estão cheios de secreção mucopurulenta. As dilatações são localizadas ou difusas, unilaterais ou bilaterais. As bronquiectasias são classificadas em cilíndricas, varicosas, saculares, localizadas e multissegmentares. A forma cilíndrica caracteriza-se por dilatação homogênea, mantém sua forma e comunicação com o parênquima distal. Já a forma varicosa apresenta maior dilatação, constrições locais e forma irregular; a forma mais grave está representada pela sacular, com dilatações arredondadas e ausência de comunicação com o parênquima pulmonar 4,6. O aspecto mais característico das bronquiectasias é a desorganização das estruturas brônquicas, com infiltração de células inflamatórias e substituição por fibrose; e o revestimento ciliado da mucosa é transformado em epitélio cúbico Clínica e diagnóstico Os principais sintomas são a tosse e a expectoração mucopurulenta, abundante, principalmente pela manhã, devido ao acúmulo de secreção na árvore brônquica durante a noite. São freqüentes as hemorragias da árvore brônquica, a maioria das vezes como escarros sanguíneos, podendo ocorrer rotura de artérias brônquicas, levando a hemoptises de intensidade considerável. Constitui causa importante de supuração broncopulmonar. O quadro clínico básico baseia-se na tríade: infecção respiratória recorrente, tosse crônica produtiva e hemoptise. Alguns pacientes, geralmente casos com lesões extensas, apresentam hipocratismo digital 4,5. A radiografia simples pode, algumas vezes, orientar o diagnóstico. A broncografia, porém é o exame que confirma o diagnóstico. O exame contrastado esclarece quanto à morfologia, localização e extensão das dilatações Tratamento A terapêutica das bronquiectasias depende da sua etiologia, localização, extensão e sintomatologia. As doenças supurativas broncopulmonares sofreram grandemente a influência do emprego dos antibióticos. Os principais objetivos do tratamento clínico visam os agentes infecciosos e a eliminação da secreção mucopurulenta. Os recursos utilizados, além dos antibióticos, são a drenagem postural, os mucocinéticos e mucolíticos e a aspiração endobrônquica 4. Achados comprovaram que a drenagem postural é efetiva na mobilização da secreção pulmonar, uma vez que aumenta a velocidade do muco transportado, melhoram a função pulmonar e as trocas gasosas 6. A maioria dos doentes é tratada com medidas conservadoras no início da infecção, e a necessidade de cirurgia é muito rara. Contudo, em países como Portugal, um número significativo de doentes ainda são submetidos a ressecção pulmonar para tratamento de bronquiectasias, principalmente quando o tratamento conservador é ineficaz 4,7. De fato, quando as medidas profiláticas falham e o tratamento médico é tardio, as bronquiectasias constituem uma doença limitante que perturba seriamente a qualidade de vida dos doentes, obrigando a uma alternativa terapêutica 7. 4

5 3. Doença Pulmonar obstrutiva crônica Bronquite crônica e enfisema pulmonar muitas vezes coexistem em vários graus e pode ser difícil distingui-los um do outro apenas em bases clínicas. Conseqüentemente, essas duas doenças são geralmente designadas doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 10. A bronquite crônica é definida clinicamente como quadro de tosse persistente com produção excessiva de muco na maioria dos dias de um período de três meses, por pelo menos dois anos consecutivos. Denomina-se bronquite crônica obstrutiva o quadro clínico de bronquite crônica apresentando sinais clínicos e funcionais de obstrução difusa das vias aéreas 10,11. O enfisema pulmonar é uma alteração anatômica do pulmão caracterizada por alargamento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, não respiratório, acompanhado por alterações destrutivas das paredes alveolares. De acordo com a distribuição anatômica das lesões, o enfisema é classificado em quatro tipos: centroacinar ou centrolobular, panacinar ou panlobular, parasseptal e irregular 10, Etiologia Dos fatores implicados na etiologia das DPOCs, o tabagismo é claramente o mais importante. Todavia, nem todos os pacientes com grave DPOC são tabagistas e nem todos os tabagistas desenvolvem DPOC, indicando que outros fatores podem ser também importantes 10. Aldeídos, cetonas, ácidos diversos, alcoóis e amônia provocam inflamação contínua dos brônquios e hipertrofia das glândulas mucíparas, aumentando a secreção de muco e causando modificação da função ciliar, desaparecimento dos cílios, metaplasias e estratificação do epitélio e fibrose, alterações características da bronquite. O local principal dessas alterações, com maior prejuízo funcional, são as pequenas vias aéreas, pois os fenômenos obstrutivos ocasionados pela diminuição da luz dos bronquíolos e pela deficiência do transporte mucocilar geram resistência à passagem do ar expirado, com aprisionamento do ar alveolar, provocando distensão dos alvéolos e ruptura dos septos, caracterizando o enfisema. O fumo produz enfisema, pois promove um desequilíbrio enzimático no pulmão, agindo por três vias: aumentando a elastase (destrói a elastina), inativando a alfa-1-antiprotease(inibe a elastase) e dificultando a neoformação da elastina. O risco de enfisema aumenta quando o número de cigarros consumidos aumenta. O risco de mortalidade por bronquite crônica nos tabagistas é de 8,3 a 21,2 vezes maior que nos não tabagistas, enquanto por enfisema é 6,9 a 25,3 vezes maior nos fumantes que nos não fumantes. A poluição atmosférica não é causa direto do DPOC, mas é fator agravante no tabagista. Além disso, nos pacientes com DPOC, a poluição do meio ambiente piora ainda mais seus estados clínico e funcional Fisiopatologia e clínica As principais manifestações clínicas do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica são tosse, expectoração, dispnéia, cianose, hipertensão pulmonar, policitemia e insuficiência cardíaca 10. As repercussões fisiopatológicas do enfisema relacionam-se a alterações da função respiratória e da circulação pulmonar. A insuficiência respiratória é provocada por: redução do fluxo aéreo, sobretudo na expiração, por causa da diminuição da elasticidade pulmonar e das deformidades dos bronquíolos; dificuldade de acesso do ar inspirado às paredes alveolares, pelo aumento do ar residual; redução da superfície de trocas pela destruição da parede alveolar 11. 5

6 3.3. Aspectos morfológicos da bronquite crônica Macroscopicamente, observa-se espessamento da parede da árvore brônquica e acúmulo de secreção esbranquiçada, por vezes com aspecto purulento. Histologicamente, as grandes vias aéreas apresentam hipersecreção de muco, hipertrofia das glândulas submucosas e das células mucosas e acúmulo de secreção. Metaplasia escamosa é freqüentemente encontrada em casos mais graves, podendo-se também encontrar alterações displásicas do epitélio. As pequenas vias aéreas são as principais responsáveis pela limitação crônica ao fluxo aéreo na DPOC induzida pelo fumo. Elas apresentam metaplasia mucosa com formação de tampões mucosos, infiltrado inflamatório rico em mononucleares e fibrose da parede bronquiolar Aspectos morfológicos do enfisema pulmonar O aspecto macroscópico do enfisema é bem característico, os pulmões são aumentados de volume e suas margens anteriores se aproximam. Principalmente nas margens e no ápice, pode haver bolhas, às vezes volumosas. O órgão é pálido (contém pouco sangue) e se torna quase completamente inelástico. Na superfície de corte, notam-se as cavidades resultantes da dilatação dos espaços aéreos distais. De acordo, com essas lesões nos ácinos pulmonares é que é feita a classificação do enfisema em: centroacinar, panacinar, parasseptal e irregular. Microscopicamente, nota-se: 1)destruição da parede de bronquíolos e alvéolos que resulta em: a)dilatação permanente dos alvéolos, sacos e ductos alveolares, formando cavidades vistas a olho nu; b)perda das fibras elásticas; 2)obstrução de bronquíolos, que resulta em resistência ao fluxo aéreo e contribui para aumentar o ar residual e para maior dilatação alveolar Tratamento e prevenção O tratamento da DPOC tem por finalidade: a) remover as causas que contribuem para o surgimento ou agravamento da doença, utilizando as medidas preventivas, e b) utilizar medidas que permitam um melhor desempenho funcional do pulmão, seja pela prevenção da obstrução brônquica, seja pela melhor atividade dos músculos da respiração. Normalmente, o tratamento é realizado a longo prazo 10. A fórmula para o sucesso no controle da DPOC está na prevenção, pois o tratamento pode oferecer apenas benefícios limitados a pacientes que já desenvolveram sintomas de insuficiência respiratória. Fatores que causam ou agravam a DPOC como tabagismo e infecções respiratórias devem ser evitados Conclusão As doenças obstrutivas são muito freqüentes. Nos Estados Unidos ocupam o segundo lugar, ficando atrás apenas das cardiopatias, como razão dos subsídios de incapacidade da Segurança Social. Estão adquirindo uma importância crescente como causa de morte 14. A bronquiectasia que, no passado, foi uma enfermidade comum, é atualmente uma doença rara nos países desenvolvidos. Embora possa ser encontrada em pacientes dos mais diversos níveis socioeconômicos, a maioria dos acometidos por esta doença é constituída pela população economicamente menos favorecida, com pouco acesso aos serviços de saúde e à aquisição de medicamentos. Na maioria das vezes este acesso a serviços especializados só ocorre quando a doença já atingiu seus estágios mais avançados. Atualmente, estes são, provavelmente, os principais 6

7 fatores responsáveis pela incidência elevada de bronquiectasia nos países em desenvolvimento e do Terceiro Mundo 12. Em conclusão pode-se dizer que as bronquiectasias seguem sendo um problema de relevância, acometendo indivíduos de ambos os sexos, os quais apresentam sintomas, em geral, desde a infância. É uma doença que diminui significativamente a qualidade de vida, freqüentemente de pessoas jovens, devendo-se buscar, especialmente para estas sempre que possível, a modalidade terapêutica mais efetiva e definitiva para o controle dos sintomas, que é o tratamento cirúrgico. Quanto às medidas preventivas, deve-se persistir e cada vez mais aprimorar os cuidados básicos da criança, prevenindo o aparecimento das infecções respiratórias agudas nas primeiras fases de seu desenvolvimento, ou tratando precocemente as complicações quando estas ocorrerem 13. A prevalência de bronquite crônica e ou enfisema pulmonar é de, aproximadamente 4% na população adulta. É mais elevada em tabagistas do que em não tabagistas. O complexo bronquite crônica-enfisema representa o mais importante problema de saúde pública nos Estados Unidos, onde aproximadamente pessoas morrem anualmente de DPOC, 2,5 milhões têm algum grau de incapacidade física e 15 milhões apresentam sintomas da doença. O índice de morte entre 1978 e 1987 aumentou 80% para bronquite e 172% para o enfisema 10. A chave do sucesso no combate da DPOC está na prevenção, pois o tratamento pode oferecer apenas benefícios limitados aos pacientes que já desenvolveram os sintomas. Todos os fatores que causam ou agravam a DPOC devem ser afastados ou prevenidos: toda a comunidade, e não apenas os médicos, precisa se empenhar no sentido de desestimular o uso do cigarro, principalmente entre os jovens; leis estaduais e federais necessitam empenhar-se para diminuir ou prevenir a poluição atmosférica; e as fábricas devem proteger os trabalhadores da exposição excessiva a poeiras e fumaças através da utilização de filtros eficientes. As infecções respiratórias necessitam ser evitadas tendo em vista seu papel na descompensação respiratória 10. 7

8 5. Referências bibliográficas 1- RATTO, O.R.; LOPES DOS SANTOS, M.; BOGOSSIAN, M.. Bases Estruturais para o Entendimento da Insuficiência respiratória. Insuficiência Respiratória. 1ª ed. Rio de janeiro, São Paulo: Livraria Atheneu, p FATTINI, C.A.; DANGELO, J.G.. Sistema respiratório. Anatomia humana básica dos sistemas orgânicos. 1ª ed. Rio de janeiro, São Paulo, Belo Horizonte: Editora Atheneu, p MOORE, KL; DALLEY, AF. Pleuras e pulmões. Anatomia Orientada para Clínica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., p TARANTINO, AB. Bronquiectasias. Doenças Pulmonares. 2ª ed. Rio de janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., p LIMA, L. S. de; BOGOSSIAN, M.. Avaliação da resposta clínica ao uso de antibióticos por via oral e via inalatória em pacientes portadores de bronquiectasias. Rev. Assoc. Med. Bras. São Paulo, v. 45, n. 3, Disponível em: < 6- LAMARI, Neuseli Marino et al. Bronquiectasia e fisioterapia desobstrutiva: ênfase em drenagem postural e percussão. Rev Bras Cir Cardiovasc, São José do Rio Preto, v. 21, n. 2, Disponível em: < 7- GUERRA, Miguel S, MIRANDA, José António, LEAL, Francisco et al. Tratamento cirúrgico das bronquiectasias. Rev Port Pneumol. [online]. set. 2007, vol.13, no.5 [citado 05 Junho 2008], p Disponível na World Wide Web: < 8- Angrill J, Agusti C, Torres A. Bronchiectasis. Curr Opin Infect Dis. 2001; (14): Mysliwiec V, Pina JS. Bronchiectasis: the other obstructive lung disease. Postgrad Med. 1999; (106): PEDROSO, E.R.P.; ROCHA, M.O.C da; DA SILVA, O.A. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Clínica Médica Os Princípios da Prática Ambulatorial. 1ª ed. Rio de Janeiro, São Paulo: Livraria Atheneu Editora, p FILHO, G.B.. Pulmões,Pleura. Bogliolo Patologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., p ZANCHET, RC et al. A influência de bactérias patogênicas na transportabilidade do escarro e na qualidade de vida de portadores de bronquiectasia. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 10, n. 4, Disponível em: < 13- MOREIRA, José da Silva et al. Bronquiectasias: aspectos diagnósticos e terapêuticos Estudo de 170 pacientes. J. Pneumologia, São Paulo, v. 29, n. 5, Disponível em: < 14- WEST. J.B.. Doenças obstrutivas. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. 1ª ed. São Paulo: Editora Manole Limitada, p