UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO MBA Administração Hospitalar com ênfase em auditoria. Irene Garcia Martines

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO MBA Administração Hospitalar com ênfase em auditoria 10 Irene Garcia Martines GLAUCOMA Cegueira silenciosa e a dificuldade da adesão ao tratamento Campinas 2009

2 11 IRENE GARCIA MARTINES GLAUCOMA Cegueira silenciosa e a dificuldade da adesão ao tratamento Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Administração Hospitalar com ênfase em Auditoria sob orientação: Dr a Rosa Pastrana. Campinas 2009

3 12 IRENE GARCIA MARTINES Título: GLAUCOMA Cegueira silenciosa e a dificuldade da adesão ao tratamento Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Administração Hospitalar com ênfase em Auditoria sob orientação: Dr a Rosa Pastrana. TERMO DE APROVAÇÃO Banca Examinadora Prof. (a) Data / / Prof. (a) Data / / Prof. (a) Data / /

4 13 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO DEDICATÓRIA Dedico com muito carinho e respeito a três pessoas que hoje não estão mais entre nós, mas que mesmo vivendo em outra dimensão, suas presenças se mantêm constante em meu coração. À minha querida filha Tuca e à meus pais Ana e João, que tudo esteja na santa paz de Deus!! Amo muito vocês!!

5 14 AGRADECIMENTOS A Deus, que nos dá diariamente o dom precioso da vida. A minha filha Ana Claudia que me incentiva e dá oportunidade para que eu possa realizar esse sonho de ser administradora, apoiando-me sempre, Obrigada pelo carinho, dedicação e por acreditar em mim, Amo você!! Aos meus queridos irmãos e irmãs que sempre torceram por minha vitória e sucesso. Aos meus familiares, principalmente minha sobrinha Janini, que participou indiretamente da minha especialização. A minha orientadora Dra Rosa Pastrana, pelo auxílio, paciência e dedicação. Agradeço também a todos os colegas do curso de administração, que foram essenciais durante o curso, contribuindo nas discussões, trabalhos em grupo e em todo o processo de aprendizagem.

6 15 Viva de tal modo que, ao olhar para trás não se arrependa de ter desperdiçado sua vida. Viva de tal modo que não se arrependa do que fez e não deseja ter agido de outra forma. Viva uma vida digna e plena, VIVA! Elizabeth Kubler Ross

7 16 Estrela do Mar Era uma vez um escritor que morava em uma tranqüila praia, junto de uma colônia de pescadores. Todas as manhãs ele caminhava à beira do mar para se inspirar e à tarde ficava em casa escrevendo. Certo dia caminhando na praia, ele viu um vulto que parecia dançar, ao chegar perto, viu que se tratava de um jovem que recolhia estrelas do mar da areia, uma por uma, para jogá-las de volta ao oceano. Por que está fazendo isso? perguntou o escritor. Você não vê? Explicou o jovem A maré está baixa e o sol está brilhando e elas irão secar e morrer aqui na areia! O escritor espantou-se: Meu jovem, existem milhares de quilômetros de prais por este mundo afora, e centenas de milhares de estrelas do mar espalhadas pela praia. Que diferença faz? Você joga umas poucas de volta ao oceano, mas, a maioria vai perecer de qualquer forma. O jovem pegou mais uma estrela na praia, jogou de volta ao oceano e olhou para o escritor: Para essa aqui eu fiz a diferença. Naquela noite o escritor não escreveu, sequer dormiu. Pela manhã, voltou à praia, procurou o jovem, uniu-se à ele e, junto, começaram a jogar estrelas do mar de volta ao oceano. Sejamos, portanto, mais um dos que querem fazer do mundo um lugar melhor. Sejamos a diferença! Autor desconhecido (retirado do livro reforma pessoal)

8 17 RESUMO O glaucoma é uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo, é uma doença ocular que afeta o nervo óptico, estrutura formada por um feixe de fibras nervosa e responsável por levar até o cérebro todas as imagens que vemos. Quando essas fibras são danificadas, aparecem pontos cegos. Essa doença não provoca sintomas em suas fases inicias e, se não tratada, evolui inexoravelmente para a cegueira, acarretando desastrosas conseqüências como detrimento à qualidade de vida. Através de uma revisão bibliográfica, este trabalho teve como objetivo identificar a etiologia e incidência dessa patologia, o tratamento, grau de dificuldade para a adesão ao tratamento, e avaliou o nível de conhecimento do paciente quanto à patologia e o tratamento, destacando a importância da enfermagem nas orientações a serem transmitidas ao pacientes e familiares. Conclui-se que o glaucoma é uma patologia que não tem cura e que a melhor maneira de amenizar suas complicações é simplesmente sua prevenção. A adoção de iniciativas com a finalidade de esclarecer por meios de ações educativas, bem como publicações acerca da importância da visita periódica ao oculista, deve constituir-se como preocupação e afirmar-se como compromisso social do poder público no sentido de se reduzir as estatísticas alarmantes de vítimas do glaucoma. Palavras chave: Glaucoma, Educação do paciente, Cegueira prevenção e controle.

9 18 Abstract Glaucoma is one of the causes of blindness in the world irreversíel, is an eye disease that affects the optic nerve, structure formed by a bundle of nerve fibers and responsible for bringing to the brain all the images we see. When these fibers are damaged, appear blind spots. This disease does not cause symptoms in its early stages and, if untreated, progresses inexorably to blindness, resulting in disastrous consequences as a detriment to the quality of life. Through a literature review, this study aimed at identification of their etiology and incidence of this pathology, o tratament, grau de dificuldade para a adesão ao tratamento, destacando a importância de enfermagem nas orientações a serem transmitidas ao paciente e aos familiares. It is concluded that glaucoma is ua pathology that has no cure and that the best way to alleviate its complications is simply to prevent them. The adoption of initiatives in order to clarify by means of educational programs and publications about the importance of the visit to the optician pariódica, should become a concern and stated commitment to social pder public in order to reduce the alarming statistics of victims of glaucoma. Keywords: Glaucoma, Patient Education, Blindnessprevention and control.

10 19 LISTA DE FIGURAS 1. Partes do olho Ponto cego Fibras nervosas na retina Nervo óptico normal Disco óptico escavado Nervo óptico sem sinais de escavação A. Nervo óptico com uma pressão intraocular alta B. Mesmo nervo depois de ter sido danificado pela pressão e ter se tornado escavado Trabeculectomia em glaucoma congênito Glaucoma por bloqueio celular Inchaço da câmara

11 20 vítrea...34 LISTA DE ABREVIATURAS GPAA - Glaucoma primário de ângulo aberto GPAF - Glaucoma primário de ângulo fechado PO - Pressão intra-ocular CV Campo visual

12 21 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ANATOMIA DO OLHO HUMANO GLAUCOMA EPIDEMIOLOGIA REVISÃO DA LITERATURA Conceito Fisiopatologia do Glaucoma...21

13 Classificação do Glaucoma Distribuição das Taxas de Cegueira Sintomas DIAGNÓSTICO DO GLAUCOMA Tratamento Cirurgia A ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE...34 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

14 23 INTRODUÇÃO O glaucoma é uma das principais causas de cegueira evitável em nosso meio. É conhecida como uma doença das mais traiçoeiras, pois na maioria das vezes, não apresenta sintomas. É uma doença que não tem cura, porém tem tratamento. A lesão instalada é irreversível, e por isso, a melhor forma de se lidar com ela é a prevenção. O glaucoma é encarado como uma das mais importantes patologias da

15 24 oftalmologia, e seu tratamento deve ser levado a sério por parte dos acometidos pela doença, para a manutenção da visão, sentido vital para o ser humano. Existem vários estudos clínicos e cirúrgicos que enfocam a patologia e seu tratamento. Porém, constata-se a inexistência de publicações que abordam a atuação do enfermeiro na assistência ao portador do glaucoma. Justificativa Diante do fato de que o tratamento do glaucoma a ser realizado é quase que exclusivamente em caráter ambulatorial, torna-se uma preocupação constante a orientação pós consulta sobre o tratamento e o cuidado com a medicação usada no domicílio. É sabiamente conhecida e plenamente justificável a dificuldade destes pacientes em seguir o tratamento, lidar com a doença, usar a medicação, retorno às consultas para controle da pressão. Portanto, este estudo irá tratar do tema, com o intuito de que possamos estar contribuindo para uma melhor visão das necessidades deste paciente. Objetivos Gerais Identificar a etiologia e incidência dessa patologia, o tratamento, grau de dificuldade para a adesão ao tratamento, avaliar o nível de conhecimento do paciente quanto à patologia e o tratamento. Especifico Destacar a importância da enfermagem nas orientações a serem transmitidas ao pacientes e familiares. Metodologia A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica e exploratória, utilizando-se, na coleta de dados, livros, revistas especializadas e principalmente sites específicos que trazem dados atualizados sobre o tema em análise.

16 25 1. ANATOMIA DO OLHO HUMANO O globo ocular, com cerca de 25 milímetros de diâmetro, é o responsável pela captação da luz refletida pelos objetos à nossa volta. Essa luz atinge em primeiro lugar nossa córnea, que é um tecido transparente que cobre nossa íris como o vidro de um relógio. Em seu caminho, a luz agora passa através do humor aquoso, penetrando no globo ocular pela pupila, atingindo imediatamente o cristalino que funciona como uma lente de focalização, convergindo então os raios

17 26 luminosos para um ponto focal sobre a retina. Na retina, mais de cem milhões de células fotossensíveis transformam a luz em impulsos eletroquímicos, que são enviados ao cérebro pelo nervo óptico. No cérebro, mais precisamente no córtex visual ocorre o processamento das imagens recebidas pelo olho direito e esquerdo completando então nossa sensação visual. O olho humano é um órgão da visão, no qual uma imagem óptica do mundo externo é produzida e transformada em impulsos nervosos e conduzida ao cérebro. Ele é formado pelo globo ocular e seus diversos componentes. Basicamente se restringe a uma lente positiva (convergente) de alto poder refrativo e é formado pela córnea, com +44,00 diop. e o cristalino com +14,00 diop. num total de +58,00 diop.. Seu comprimento, no sentido ântero posterior, é de 24 mm. Entenda-se que estes dados são básicos e naturalmente variações existem. Os raios luminosos, paralelos, vindos do infinito, penetram no olho pela pupila, convergem-se (com o poder dióptrico positivo) encontrando-se na retina, mais precisamente na fóvea central, que é circundada pela mácula, proporcionando assim visão nítida, o que ocorre com os olhos de visão normal, conhecida como "emétropes". 1. Partes do olho

18 27 Córnea: É a parte saliente e anterior do globo ocular, protuberante e visível. É totalmente transparente e, juntamente com a esclerótica, forma o envoltório externo do globo ocular. Tem uma curvatura acentuada (cerca de 44,00 dioptrias, em média), sua espessura central é de 0,6mm. e a espessura periférica é de 1,3mm., seu diâmetro médio é de 12mm., podendo variar de 11mm. a 12,5mm. A curvatura da córnea não é esférica. A grande maioria das córneas tem uma superfície tórica, ou seja, na direção vertical tem uma curvatura ligeiramente mais acentuada do que na direção horizontal. Estas diferenças de curvatura podem estar situadas em diversas direções, originando-se daí a maior parte dos astigmatismos. Por outro lado, esta curvatura vai se aplanando, à medida que se afasta da zona óptica central com 6mm. de diâmetro tendo a córnea portanto uma

19 28 superfície esférica. Por esta razão a lente de contato mantém-se centradas na córnea. A córnea cobre ligeiramente a íris e a pupila, por onde a luz passa. Esta parte do olho tem a forma aproximada de uma lente negativa e seu raio interno é ligeiramente menor do que o raio externo. Sua espessura central é muito pequena. Tem ela 0,6mm., mas ela possui 6 camadas que são: Epitélio (a camada externa), Bowman (a meio externa), Estroma (a do meio), Descemet (a meio interna), Endotélio (a camada interna) e sua zona óptica central, opticamente pura, tem 6mm. de diâmetro, sendo daí para maior, composta de aberrações. É, portanto, a córnea um elemento de suma importância no sistema dióptrico do aparelho visual, pois com sua curva acentuada, é o principal meio que faz com que os raios paralelos, que vem do infinito, se convirjam e cheguem juntos à fóvea central. Íris: É o colorido do olho. Trata-se de uma membrana de forma circular, com 12mm. de diâmetro com uma abertura circular, no centro, chamada de "pupila", cujo diâmetro médio é de 4,4mm. (em ambiente interno). A pupila tem uma aparência preta, mas é totalmente transparente e todas as imagens que vemos passam através dela. A íris fica localizada entre a córnea e o cristalino. Ela funciona como se fora uma espécie de diafragma de máquina fotográfica. Quando exposta a muita luminosidade, diminui sua abertura central, e ao contrário, quando exposta a pouca luminosidade, dilata-se, aumentando o tamanho da pupila. Sua função é controlar a entrada de luz no olho e tem papel preponderante na acuidade visual. Humor Aquoso: trata-se de uma substância semi-líquida, transparente, semelhante a uma gelatina incolor. Esta substância preenche a câmara anterior do olho e, pela sua pressão interna, faz com que a córnea se torne protuberante. O humor aquoso é renovado lenta e constantemente e o seu excesso é escoado pelo canal de Schlemn. Quando este canal entope, o olho fica com excessiva pressão, sendo uma das causas do glaucoma, doença que danifica a fóvea central, podendo causar cegueira parcial.

20 29 Cristalino: Corpo aproximadamente biconvexo, em forma de lente, transparente, com um poder dióptrico de perto de +14,00 diop., localizado logo atrás da íris, entre a câmara anterior e a câmara posterior do olho. A função principal do cristalino é permitir a visão nítida em todas as distâncias. Quando se olha para perto, o cristalino torna-se convergente, aumentando o seu poder de refração e quando se olha para longe, torna-se menos convergente, diminuindo seu poder dióptrico. Isso faz com que a visão seja nítida em todas as distâncias. O cristalino é uma lente que, através da sua variação dióptrica, conhecida como acomodação, torna possível visão nítida, para perto, para longe e para todas as distâncias. Esta acomodação diminui, à medida que os anos passam, até que surge a presbiopia. Músculo Ciliar: Quem promove a acomodação, feita pelo cristalino, é o músculo ciliar, que o circunda, através de pequenos ligamentos ciliares. Corpo Vítreo: É também conhecido como Humor Vítreo. É uma substância totalmente transparente, semelhante ao humor aquoso, que preenche internamente o globo ocular, fazendo com que tome a forma aproximada de uma esfera, com a protuberância da córnea. Esclerótica: Também conhecida como esclera. É o conhecido " Branco do Olho " e trata-se de uma camada que envolve externamente o globo ocular. Coróide: Trata-se de uma membrana conjuntiva, localizada entre a esclerótica e a retina que liga o nervo óptico à ora serrata e nutre a retina. Também conhecida com "úvea" e é assim chamada porque é toda entrecortada de vasos sangüíneos, numa verdadeira trama de pequenas veias que envolvem o globo ocular, tornando a câmara posterior um local escuro, condição primordial para uma boa visão. Quando observa-se a pupila, tem-se a impressão de ser ela preta mas é apenas a câmara posterior que é escurecida pela coróide, dando a falsa impressão da pupila ser preta. Retina: É a camada que envolve internamente ¾ partes do globo ocular e tem papel importantíssimo na visão. É ela composta de milhares de células sensíveis à luz, conhecidas como fotossensoras. Estas células são conhecidas

21 30 como: Cones (pertinentes à visão a cores) e Bastonetes (são os que proporcionam a visão em preto e branco e visão noturna). A retina, na sua área periférica, oferece uma acuidade visual de apenas 1/10 ou 20/200 que é uma visão deficiente, obtida quando se vê somente a maior letra do quadro de optotipos. Fóvea Central: Fica localizada no fundo da retina, ligeiramente para o lado temporal e seu tamanho é de 3mm. de largura por 2mm. de altura. Como se nota é bem pequena e é nela onde há o encontro focal dos raios paralelos que penetram no olho. A fóvea é de suma importância para a visão pois a acuidade visual, nela obtida, e de 10/10 ou 20/20 (um inteiro), ou 100%, ou seja, a visão normal de uma pessoa emétrope. Fora da fóvea a acuidade visual vai gradativamente perdendo a eficiência, à medida que a concentração de cones, vai reduzindo. Basicamente a fóvea é composta de três cones: um para a cor verde, outro para a amarela e outro para a vermelha. 2. Ponto cego Ponto cego: O ser humano tem um pequeno ponto cego no olho. Fica localizado no fundo da retina. Está situado ao lado da fóvea e é o ponto que liga a retina ao nervo óptico. Estranhamente é desprovido de visão. Na figura ao lado é representado pelo ponto amarelo Nervo óptico: É um grupo de fibras nervosas, de forma tubular, com algumas artérias, que conduz as imagens captadas pela retina e fóvea, para o córtex cerebral. Seu ponto de ligação com a retina é o ponto cego do olho. Músculos externos: Também conhecidos como "extrínsecos". Os globos oculares têm seus movimentos conduzidos pelos músculos externos. Quatro

22 31 destes músculos são chamados de "reto" e são os seguintes: Reto superior (responsável pela movimentação do globo para cima), Reto inferior (responsável pela movimentação do globo para baixo), Reto interno (responsável pela movimentação do globo para o lado nasal) e Reto externo (responsável pela movimentação do globo para o lado temporal). Outros dois músculos são conhecidos como oblíquos: Oblíquo superior e Oblíquo inferior, ambos responsáveis pelos movimentos rotativos do olho. 2. GLAUCOMA EPIDEMIOLOGIA

23 32 O glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva, caracterizada por lesão do nervo óptico associada a defeitos funcionais característicos no campo visual. Esta doença pode ser classificada conforme os mecanismos de obstrução da drenagem do humor aquoso em: glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) e glaucoma secundário (SHIELDS et al,1996). Segundo estimativas realizadas por Quigley e Broman (2006), o glaucoma é considerado como umas das principais causas de cegueira em todo o mundo. Estudos epidemiológicos prévios observaram que a prevalência do glaucoma varia dentre as diversas raças. De fato, um estudo realizado na região leste de Baltimore - Estados Unidos comparou a prevalência de GPAA entre dois diferentes grupos étnicos dentro de uma mesma amostra (2395 negros e 2395 brancos), (TIELSCH et al, 1991). Este estudo observou que os pacientes da raça negra apresentavam taxas de prevalência de GPAA três a quatro vezes maiores do que os pacientes da raça branca. A prevalência do GPAF também varia conforme o grupo étnico avaliado. Estudos populacionais prévios sugerem que a prevalência desta doença é bem maior em esquimós e asiáticos, quando comparados com populações da Europa e dos Estados Unidos (FOSTER et al, 2002). As populações da África apresentariam uma taxa de prevalência intermediária quando comparados aos asiáticos europeus (FOSTER et al, 2002). Entretanto, um estudo conduzido na Itália observou taxas de prevalência de GPAF mais elevadas do que as observadas em outras populações européias, e sugeriu que a prevalência deste tipo de glaucoma, em indivíduos não-asiáticos, seja mais elevada do que previamente se imaginava (BONOMI ET al, 2000). Em 2006, um estudo estimou que o número de pessoas com glaucoma em todo o mundo, no ano de 2010 será de 60,5 milhões de pessoas - 45 milhões com GPAA e 15 milhões com GPAF. Ainda, segundo as estimativas desta pesquisa, a cegueira bilateral acometerá 4,5 milhões de pacientes com GPAA e 3,9 milhões de pacientes com GPAF (QUIGLEY, 2006). As estimativas apresentadas sobre a prevalência do glaucoma foram baseadas em alguns estudos epidemiológicos

24 33 prévios, selecionados segundo critérios específicos relacionados à avaliação dos pacientes, realização de exames de campo visual (CV), escolha da amostra, taxas mínimas de participação da população-alvo (>50%) e critérios diagnósticos utilizados (QUIGLEY, 2006). Devido a inexistência de estudos sobre a prevalência do glaucoma na América Latina, as estimativas da prevalência do GPAA desta região foram calculadas a partir das taxas de prevalência observadas em estudos conduzidos em populações hispânicas residindo nos Estados Unidos da América (QUIGLEY et al, 2006), enquanto que as estimativas da prevalência do GPAF foram calculadas a partir das taxas de prevalência observadas em sete estudos conduzidos em populações de origem européia (TIELSCH et al, 1991). De acordo com estimativas da Organização das Nações Unidas, a população total da América Latina seria de 558,3 milhões de habitantes em 2005 (ONU, 2006). O Brasil teria 186,4 milhões de habitantes (em 2005) e perfaria aproximadamente um terço da população da América Latina (ONU, 2006). Segundo os dados do Censo Nacional realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2000 (IBGE, 2006), 53,7% da população brasileira se considera da raça branca, enquanto que 6,2% da população se considera da raça negra e 38,4% se considera da raça mulata (miscigenação da raça branca com negra). Dessa maneira, é provável que os diferentes grupos étnicos que compõem cada nação latino-americana, em particular o Brasil, apresentem diferentes taxas de prevalência do glaucoma. A epidemiologia é uma ciência médica fundamental que se concentra na distribuição e nos determinantes da freqüência das doenças na população humana (GREENBERB et al, 2005). O conhecimento sobre quem pode desenvolver uma determinada doença e em quais circunstâncias eles estão propensos a desenvolvê-las é essencial à prática diária da medicina, e representa relevante informação no processo de aprimoramento das condições de saúde de uma população (GREENBERB et al, 2005).

25 34 Assim, conhecer a epidemiologia de uma das principais causas de cegueira no mundo, em nosso meio, é imprescindível não só para a avaliação de cada paciente, como também para planejar eventuais políticas de saúde pública que tenham como objetivo prevenir a cegueira pelo glaucoma.

26 35 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Conceito A Academia Americana de Oftalmologia define o glaucoma de maneira semelhante à definição utilizada pelos estudos epidemiológicos, visto que ambas adotam o conceito de lesão no órgão alvo (FOSTER et al, 2002). Assim, o glaucoma é definido como uma neuropatia óptica progressiva, caracterizada por lesão do nervo óptico associado a defeitos funcionais característicos no campo visual (CV). 3.2 Fisiopatologia do Glaucoma A pressão intra-ocular (PO) é reconhecida como o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma. Contudo, sabe-se que a neuropatia óptica glaucomatosa ocorre em pacientes que apresentam níveis de PO dentro dos limites da normalidade, assim como alguns pacientes que apresentam níveis elevados de PO não chegam a desenvolver a doença (SIGAL et al, 2005). Nesse contexto, acredita-se que o desenvolvimento da lesão glaucomatosa dependeria, dentre outros fatores, dos níveis de PO e da susceptibilidade individual de cada paciente. Ou seja, o glaucoma ocorreria nos casos em que os níveis de PO se apresentem suficientemente elevados para um determinado indivíduo. Entretanto, as características anatômo fisiológicas individuais que predisporiam a uma maior susceptibilidade ao dano glaucomatoso permanecem mal compreendidas. Recentes estudos vêm estudando a cabeça do nervo óptico como uma estrutura biomecânica, caracterizada pelas propriedades do tecido conectivo das várias estruturas anatômicas que a formam (lâmina cribrosa, esclera peri-papilar, parede do canal neural) (SIGAL et al, 2005). Segundo estes estudos, níveis suficientemente elevados de PO podem provocar deformações temporárias e/ou permanentes (deformação plástica) na estrutura biomecânica da cabeça do nervo óptico, em particular num deslocamento posterior da lâmina cribrosa e da esclera peripapilar. As variações anatômicas das estruturas biomecânicas que formam a cabeça do nervo nos diferentes indivíduos determinariam o grau de susceptibilidade a estas deformações. Uma vez

27 36 estabelecidas, essas lesões permanentes predisporiam as fibras nervosas ao nível da cabeça do nervo óptico à lesão glaucomatosa, seja pelo mecanismo mecânico e/ou vascular (BURGOYNE et al, 2005). 3.3 Classificação do Glaucoma O glaucoma pode ser classificado segundo os mecanismos de obstrução da drenagem do humor aquoso em: primário de ângulo aberto, primário de ângulo fechado, e secundário (SHIELDS et al, 1996). O Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é a forma mais freqüente do glaucoma, onde se acredita que a resistência à drenagem do humor aquoso ocorreria principalmente a nível ultra estrutural da malha trabecular e dos tecidos adjacentes (SHIELDS et al, 1996). O GPAA pode ser subdividido em duas formas principais: o glaucoma de pressão intra-ocular alta e o glaucoma de pressão normal (SHIELDS et al, 1996). Esta subdivisão é baseada no nível da PO, utilizando um valor limítrofe arbitrário de 21 mmhg. O Glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) representa uma doença provocada por várias anormalidades que apresentam como característica comum a aposição mecânica da malha trabecular pela periferia da íris (TELLO et al, 2002). Estas anormalidades podem levar ao aumento da PO e conseqüente dano glaucomatoso. Dentre os possíveis mecanismos responsáveis pelo aumento da PO no GPAF, poderiam ser citados: o fechamento angular aposicional levando a obstrução mecânica da drenagem do humor aquoso a nível pré-trabecular; o fechamento angular por goniosinéquias levando a obstrução mecânica da drenagem do humor aquoso a nível prétrabecular; o fechamento angular aposicional levando a obstrução da drenagem do humor aquoso a nível trabecular - devido a alterações ultra-estruturais da malha trabecular provocadas pela fricção/contato prolongado da íris com o trabeculado (SHIELDS et al, 1996). O glaucoma secundário representa casos onde uma anormalidade ocular e/ou sistêmica primária seria responsável pelo aumento da PO acima dos limites da normalidade, levando a neuropatia óptica glaucomatosa (SHIELDS et al, 1996; FOSTER et al, 2002). Essas anormalidades primárias podem incluir: processos de

28 37 neovascularização, uveítes, trauma, anormalidades relacionadas ao cristalino. O glaucoma pseudo-exfoliativo e glaucoma pigmentar podem ser considerados casos de GPAA ou casos de glaucoma secundário (FOSTER et al, 2002). Até a presente data, em estudos epidemiológicos, preconiza-se classificar estas duas formas de glaucoma como variantes do GPAA (FOSTER et al, 2002). Podemos ainda citar o Glaucoma congênito que é uma forma rara de glaucoma. Crianças que apresentam essa patologia podem nascer com pressão intraocular elevada ou podem desenvolver seu aumento durante as primeiras semanas de vida. Embora em diferentes níveis meninos apresentem maior frequência com relação a meninas. O Glaucoma infantil também é um glaucoma congênito. Contudo, o termo infantil é utilizado porque a pressão intraocular começa a elevar-se em algum momento durante os primeiros anos de vida. A causa para este aumento da PIO é basicamente a mesma do glaucoma congênito, embora ocorra mais tarde devido à maior maturidade do ângulo da câmara anterior do olho. Devido ao estágio de desenvolvimento mais avançado do sistema de escoamento do líquido intraocular, a PIO pode ser normal durante os primeiros anos da infância com aumento progressivo posterior. O glaucoma juvenil é um aumento da PIO que ocorre tardiamente na infância ou no jovem adulto, sendo frequentemente hereditário. As características clínicas, assim, como o tratamento do glaucoma juvenil, são bastante similares ao encontrado no glaucoma crônico de ângulo aberto do adulto. Crianças também podem apresentar outros tipos de doença como, por exemplo, glaucoma secundário a acidentes e inflamações, que são semelhantes àquelas encontradas em adultos. 3.4 Distribuição das Taxas de Cegueira Apesar de ser um processo irreversível, a cegueira pelo glaucoma pode ser prevenida. O diagnóstico precoce e a identificação dos casos que apresentam um maior risco de desenvolver a cegueira podem possibilitar uma aplicação adequada dos limitados recursos de saúde pública para uma efetiva prevenção da cegueira pelo glaucoma.

29 38 Conforme comentado previamente, o GPAA é mais prevalente em populações da raça negra. Além disso, estudos prévios observaram que as taxas de cegueira secundária ao GPAA são mais altas nos indivíduos da raça negra quando comparados aos da raça branca (TIELSCH et al, 1991). Dessa maneira, o GPAA em indivíduos da raça negra parece não ser apenas mais comum, mas também mais agressivo do que nos indivíduos da raça branca. Estudos recentes sugerem que o GPAF é uma condição mais agressiva que o GPAA, chegando a ser responsável, em todo o mundo, por metade dos casos de cegueira bilateral causadas por todos os tipos de glaucoma (FOSTER, 2002; QUIGLEY et al, 2001). Além disso, estima-se que os pacientes portadores de glaucoma de ângulo fechado evoluam para a cegueira numa freqüência até duas vezes maior que pacientes com glaucoma de ângulo aberto. Diversos estudos epidemiológicos consideram a presença de uma AV pior ou igual a 20/200 a 20/400 no melhor olho com a melhor correção como o critério para estabelecer o diagnóstico de cegueira. 3. Fibras nervosas na retina. Fibras nervosas (*) na retina. Fonte: INESP

30 39 4. Nervo óptico normal O segmento posterior do olho (fundo) com nervo óptico normal (seta) Fonte: INESP 5. Disco óptico escavado Segmento posterior do olho (fundo) com disco óptico (seta) escavado (*) Fonte: INESP 3.5 Sintomas O paciente com glaucoma não percebe nada de incomum por um longo período. Em alguns casos, a pessoa perde boa parte de seu campo visual sem ter percebido. Portanto, o glaucoma deve ser ativamente pesquisado e seu diagnóstico não pode ser postergado, até que os primeiros sintomas apareçam. Nos raros casos de glaucoma agudo, a situação é um pouco diferente. Em virtude do aumento súbito e extremo da pressão intraocular, existem sintomas mais recorrentes como cefaléia, náusea, vômito, distúrbios visuais e olho vermelho. O glaucoma agudo quase sempre obriga o paciente a procurar, rapidamente, um oftalmologista. Contudo, ocasionalmente, os sintomas são pouco específicos e sem dor ocular, o que prejudica o diagnóstico.

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