Sarcopenia in elderly patients hospitalized in the Intensive Care Unit: a literature review

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2 2 Sarcopenia em idosos internados na Unidade de Terapia Intensiva: revisão da literatura Sarcopenia in elderly patients hospitalized in the Intensive Care Unit: a literature review Rafaela de Assis Calsing 1 Saint-Clair Gomes Bernardes Neto 2 Resumo: O envelhecimento altera os sistemas musculoesquelético e o cardiorrespiratório. O desenvolvimento da sarcopenia é um processo multifatorial que inclui inatividade física, unidade motora remodelada, entre outros. Tem vários métodos para diagnosticar a sarcopenia que são: bioimpedância, ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e densitometria óssea. Os objetivos da fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva são divididos em três áreas clínicas que são: prevenção e tratamento de atelectasias, condições respiratórias relacionadas à remoção de secreção, condições relacionadas ao descondicionamento físico e declínio funcional. A sarcopenia do envelhecimento está associada ao declínio progressivo da massa e, consequentemente, da função muscular. A qualidade das fibras musculares influencia na gravidade da sarcopenia, visto que as fibras do tipo I (aeróbicas, de contração lenta) parec em sofrer menos atrofia associada ao envelhecimento, enquanto que a área relativa das fibras tipo II (anaeróbicas, de contração rápida) declina de 20 a 50%. A prática regular de exercícios desde a juventude lentifica a perda muscular do idoso. A fraqueza dos músculos respiratórios ocorre comumente após o período prolongado de ventilação mecânica e apresenta patogênese muito similar a fraqueza dos músculos esqueléticos periféricos. 1 Pós-graduanda do Curso de Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva UCB/DF, Brasília-DF, Brasil. 2 Professor do Curso de Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva UCB/DF, Brasília-DF, Brasil.

3 3 Descritores: sarcopenia, idosos, força muscular, cuidados críticos, unidades de terapia intensiva. Abstract: Aging alters the musculoskeletal and cardiorespiratory. The development of sarcopenia is a multifactorial process that includes physical inactivity, motor unit remodeled, among others. There are several methods to diagnose sarcopenia are: bioimpedance, ultrasound, CT, MRI and bone densitometry. The goals of physical therapy in the ICU are divided into three clinical areas which are: prevention and treatment of atelectasis, respiratory conditions related to the removal of secretion, conditions related to physical deconditioning and functional decline. Sarcopenia of aging is associated with gradual decline of the mass and hence muscle function. The quality of the muscle fibers influences the severity of sarcopenia, since the fibers of type I (aerobic slow twitch) seem to suffer less atrophy associated with aging, whereas the area on the fiber type II (anaerobic fast twitch) declines 20 to 50%. A regular exercise from youth slows muscle loss in the elderly. The weakness of the respiratory muscles occurs commonly after prolonged mechanical ventilation and pathogenesis features very similar to peripheral skeletal muscle weakness. Keywords: sarcopenia, aged, muscle strength, critical care, intensive care units

4 4 INTRODUÇÃO A velhice é percebida como fenômeno natural e social que se desenrola sobre o ser humano, que, na sua totalidade existencial, defronta-se com problemas e limitações de ordem biológica, econômica e sociocultural que singularizam seu processo de envelhecimento. 1 O envelhecimento altera os sistemas musculoesquelético e o cardiorrespiratório. 2 Matsudo 3 disse no seu artigo de 2002 que existem mudanças principalmente na altura, no peso e na composição corporal em relação ao envelhecimento. Já Verderi 4 em 2004, diz que as mudanças que ocorrem com a idade afetarão a aparência, sarcopenia, diminuição da estatura, entre outros. A população de idosos tem aumentado muito nos últimos anos, segundo projeções do IBGE para o ano de 2050 haverá um aumento de 44 milhões para a população de até 60 anos. Entre 2000 e 2020, a população de pessoas com mais de 60 anos vai aumentar de 14,5 milhões para 26,3 e em 2050 esse número será de 64 milhões. Com esse processo acelerado da população idosa aumenta a incidência futura de morbidade múltipla, de disfuncionalidade e de mortalidade. 5 Segundo Costa et al. 6, a manutenção da função física em idades mais avançadas se faz importante, pois proporciona ao idoso autonomia, inserção social, melhores condições de saúde e melhor auto percepção de bem-estar. O desenvolvimento da sarcopenia é um processo multifatorial que inclui inatividade física, unidade motora remodelada, nivelação de hormônio diminuído e diminuição da síntese de proteína. A sarcopenia estabelece seus sintomas principalmente em indivíduos fisicamente inativos, mas também é vista ao longo de suas vidas. 7 Baumgartner et al. 8 demonstraram que sarcopenia está independentemente associada com incapacidade física, os indivíduos sarcopênicos tinham de 3 a 4 vezes mais chances de incapacidade física quando comparados àqueles com maior massa muscular.

5 5 A sarcopenia está diretamente relacionada ao desempenho musculoesquelético e ao potencial papel da reabilitação na restauração da capacidade física. 9 Estima-se que, a partir dos 40 anos, ocorra perda de cerca de 5% de massa muscular a cada década, com declínio mais rápido após os 65 anos, principalmente nos membros inferiores. 9 Vários métodos já utilizados para caracterização da composição corporal como bioimpedância, ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e densitometria óssea mostraram essas alterações. O meio mais utilizado para o diagnóstico de sarcopenia é a densitometria óssea de corpo total para a avaliação da composição corporal (massa óssea, massa magra e massa adiposa total). Podemos citar como vantagens da técnica: praticidade, aquisição de medidas objetivas em tempo curto de exame (20 a 30 minutos), custo relativamente baixo, pouca radiação ionizante, boa reprodutibilidade. 9 A incidência de complicações decorrentes dos efeitos deletérios da imobilidade na unidade de terapia intensiva (UTI) contribui para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta. Os objetivos da fisioterapia na UTI são divididos em três áreas clínicas que são: prevenção e tratamento de atelectasias, condições respiratórias relacionadas à remoção de secreção, condições relacionadas ao descondicionamento físico e declínio funcional. A fraqueza muscular apresentasse de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura esquelética periférica e respiratória. E além do imobilismo, que causa atrofia muscular por desuso, a fraqueza muscular adquirida na UTI, pode ser causada pela miopatia ou polineuropatia do doente crítico. 10 A imobilidade surge com maior significância nos músculos respiratórios pelo fato de o ventilador mecânico assumir uma proporção maior do trabalho respiratório, reduzindo o trabalho exercido pela ventilação espontânea. Esse comprometimento da função muscular

6 6 respiratória contribui para intolerância aos exercícios, dispneia e hipercapnia podendo sua função ser melhorada com a manutenção do treinamento físico adequado. 11 MATERIAIS E MÉTODOS Os artigos utilizados neste presente artigo foram procurados nos sites: SCIELO, REVISTA INSPIRAR, REVISTA Mineira de Educação Física, REVISTA Terapia Manual, REVISTA Brasileira de Ciência e Movimento, LIVROS. As palavras utilizadas para pesquisar foram: sarcopenia, envelhecimento populacional, idosos, incapacidade funcional, força muscular, cuidados críticos, unidades de terapia intensiva. Foi escolhido o ano de 2002 a Foram buscados os artigos encontrados nas referências bibliográficas dos outros artigos estudados. RESULTADOS E DISCUSSÃO Segundo Reis et al. 2, a soma do processo de envelhecimento e do sedentarismo consequente da institucionalização potencializam as modificações funcionais decorrentes do envelhecimento e podem influenciar o desempenho das atividades de vida diárias dos idosos institucionalizados. Isso corrobora com Nahas, em , que diz que o decréscimo da capacidade funcional é provocado, em grande parte, pelo desuso procedente do sedentarismo, o que pode ser melhorada pela prática regular de exercícios ou adoção de um estilo de vida mais ativo, protelando os efeitos nocivos causados pelo processo de envelhecimento. Sowers et al. 7 fez um estudo observacional e foi apresentado uma relação direta entre a perda de massa muscular comum ao envelhecimento, a diminuição de força dos membros inferiores e a velocidade da marcha, além do aumento do tempo da fase de apoio duplo na deambulação. A perda da massa magra, apesar de estar relacionada ao desempenho funcional, parece estar mais fortemente ligada à força de membros inferiores.

7 7 Já Costa et al. 6, disse que em relação às análises das variáveis de força muscular, os resultados indicam que os idosos apresentaram baixa força de membros inferiores e desempenho esperado na força de membros superiores e de tração lombar. A sarcopenia do envelhecimento está associada ao declínio progressivo da massa e, consequentemente, da função muscular (força, potência e resistência). Esse déficit pode ser relacionado a uma contração muscular inadequada, seja em função de alterações nas proteínas actina e miosina ou por estresse oxidativo nas células. O início e a progressão dessa perda muscular estão relacionados à perda de miócitos via apoptose, essa perda é mais pronunciada nas fibras do tipo II. 7 Isso corrobora o que Pierine, Nicola e Oliveira 8 disseram que um outro fator que desempenha um papel significativo na sarcopenia é o desequilíbrio entre próoxidantes e anti-oxidantes, que gera um estresse oxidativo. E esse desequilíbrio aumenta pelo menos 3 vezes com o envelhecimento, provocando perda de 40% da atividade da enzima Cálcio-ATPase (Ca-ATPase) no músculo esquelético. Esta enzima atua no processo contração-relaxamento das miofibrilas. E com a diminuição da sua atividade, a motilidade da actina fica diminuída, diminuindo a velocidade de contração-relaxamento, comumente observada no músculo esquelético de idosos. Segundo Deschenes 7, o decréscimo no número de fibras musculares é a principal causa de sarcopenia, embora a atrofia da fibra, particularmente do tipo II, também esteja envolvida. O que corrobora o que Pierine et al. 8 disseram que a redução do tamanho e do número de fibras musculares é o resultado da combinação da atrofia de cada fibra muscular, influenciando diretamente na diminuição da massa muscular. A qualidade das fibras musculares influencia na gravidade da sarcopenia, visto que as fibras do tipo I (aeróbicas, de contração lenta) parecem sofrer menos atrofia associada ao envelhecimento, enquanto que a área relativa das fibras tipo II (anaeróbicas, de contração rápida) declina de 20 a 50%.

8 8 A musculatura respiratória também sofre influência do envelhecimento, sendo que a diminuição da pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx) em idosos estão relacionadas a alterações pulmonares e torácicas, especialmente a mudanças na mecânica diafragmática, ou seja, retificação da cúpula diafragmática. A Pimáx e Pemáx são influenciadas pela retração elástica do pulmão e da parede torácica, que nos idosos estão diminuídas decorrente do enfisema pulmonar senil. 2 O condicionamento físico do idoso pode sofrer alterações respiratórias como: diminuição da capacidade vital (sem alteração na capacidade pulmonar total), diminuição do volume expiratório forçado, aumento no volume residual, aumento no espaço morto anatômico, aumento na ventilação, durante o exercício, menor mobilidade da parede torácica, diminuição da capacidade de difusão pulmonar, perda de elasticidade do tecido pulmonar e decréscimo da ventilação expiratória máxima. 3 A prática regular de exercícios desde a juventude lentifica a perda muscular do idoso. E a intervenção mais eficaz para a prevenção e recuperação da perda muscular são os exercícios de resistência. 6 O que corrobora o que Silva et al. 8 disseram que a maior aquisição do pico de massa muscular é fundamental para retardar a perda decorrente do próprio envelhecimento e promover menor impacto sobre a qualidade de vida dos idosos. Dessa forma, vale a pena ressaltar que a prevenção é a estratégia mais importante e eficiente para atingir esses objetivos. E a prática de exercícios de resistência ainda é a intervenção mais efetiva para aumentar a massa e força muscular em idosos. A sarcopenia ocorre principalmente pela diminuição do peso muscular e diminuição do peso muscular e diminuição da área de secção transversal. Consequentemente, o idoso terá menor qualidade em sua contração muscular, menor força, menor coordenação dos movimentos e, provavelmente, maior probabilidade de sofrer acidente (por exemplo, quedas). 6 Os potenciais

9 9 benefícios a longo prazo são o menor número de quedas, aumento da mobilidade e independência. 8 O posicionamento funcional pode ser utilizado de forma passiva ou ativa para estimulação do sistema neuromúsculo-esquelético, com benefícios no controle autonômico, melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular além de facilitar uma boa resposta a postura antigravitacional, sendo utilizado como uma técnica eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito. 9 Isso corrobora o que Dantas et al. 10 disse que a mobilização precoce como importante componente no cuidado de pacientes críticos que requerem VM prolongada, proporcionando melhora na função pulmonar e muscular, acelerando o processo de recuperação, diminuindo o tempo de VM e de permanência na UTI. A fraqueza dos músculos respiratórios ocorre comumente após o período prolongado de VM e apresenta patogênese muito similar a fraqueza dos músculos esqueléticos periféricos. 9 Essas complicações inerentes à ventilação prolongada são de origem multifatorial, sendo preditores independentes de fraqueza adquirida na UTI a idade, o gênero feminino e as doenças crônicas, como insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica. 10 Com o envelhecimento, ocorrem alterações da composição corporal, como aumento da adiposidade e diminuição da massa corporal magra, particularmente, a massa muscular esquelética. 7 Já Dantas et al. 10, disse que a imobilidade, o descondicionamento físico e a fraqueza muscular podem acarretar retardo no desmame da VM, desenvolvimento de úlceras de pressão com consequente redução da qualidade de vida após a alta da UTI, evoluindo para o descondicionamento físico. A imobilidade proporciona prejuízos na função muscular, os quais variam de uma diminuição diária de força muscular de 1,3 a 3% e de 10% no período de uma semana de inatividade.

10 10 Como diz Silva et al. 8 e Pícoli et al. 6, o homem tem uma perda mais acentuada da massa muscular, mas também é importante ressaltar a importância da sarcopenia em mulheres idosas, uma vez que possuem uma maior expectativa de vida e uma alta prevalência de limitações funcionais. No estudo de Pícoli et al. 6, diz que foi feito um estudo no Novo México, onde mulheres (3,6) e homens (4,1) sarcopênicos tinham mais chances de incapacidade quando comparados àqueles com maior massa muscular. CONCLUSÃO A sarcopenia é decorrente do envelhecimento e acomete mais homens do que mulheres. É a melhor forma de prevenir a sarcopenia é fazer exercício resistido, que aumenta a massa e a força muscular. A atrofia por desuso e a perda de inervação encontrada em algumas doenças promovem um declínio na massa muscular, acometendo o sistema músculo-esquelético nas alterações das fibras de miosina, provocadas primordialmente pelo estresse oxidativo, a diminuição da síntese proteica e o aumento da proteólise. Todos esses fatores associados contribuem para o aumento dos riscos e complicações, proporcionando um prolongamento no tempo de internamento na UTI.

11 11 REFERÊNCIAS 1. Siqueira RL, Botelho MIV, Coelho FMG. A velhice: algumas considerações teóricas e conceituais. Cien Saude Colet. 2002;7(4): Reis FIRL, Navega MT, Quitério RJ, Ambrozin ARP. Existe correlação entre força muscular com teste de caminhada de seis minutos em idosos institucionalizados?. Revista inspirar movimento & saúde. 2012; 4(4): Matsudo SM. Envelhecimento, atividade física e saúde. Revista Norte Mineira de Educação Física. 2002; 10(1): Verderi E. O corpo não tem idade. 1ª ed. Jundiaí: Fontoura; Parahyba MI, Simões CCS. A prevalência de incapacidade funcional em idosos no Brasil. Cien Saude Colet. 2006;11(4): Costa ALA, Schubert A, Januário RSB, Oliveira RF, Souza RDN, Probst VS, et al. Relação de variáveis de força muscular na atividade física habitual de indivíduos idosos fisicamente independentes. Ter Man. 2010;8(40): Pícoli TS, Figueiredo LL, Patrizzi LJ. Sarcopenia e envelhecimento. Fisioter Mov. 2011;24(3): Pierine DT, Nicola M, Oliveira EP. Sarcopenia: alterações metabólicas e consequências no envelhecimento. R bras Ci e Mov. 2009/ 17(3): Silva TAAS, Junior AF, Pinheiro MM, Szejnfeld VL. Sarcopenia associada ao envelhecimento: aspectos etiológicos e opções terapêuticas. Rev Bras Reumatol. 2006;46(6): França EET, Ferrari F, Fernandes P, Cavalcanti R, Duarte A, Martinez BP, et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do departamento de fisioterapia da associação de medicina intensiva brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(1):6-22

12 Dantas CM, Silva PFS, Siqueira FHT, Pinto RMF, Matias S, Maciel C, et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(2): Nahas MV. Atividade física, saúde e qualidade de vida: conceitos e sugestões para um estilo de vida ativo.4ª ed.londrina:midiograf; Matsudo SM, Matsudo VKR, Neto TLB. Impacto do envelhecimento nas variáveis antropométricas, neuromotoras e metabólicas da aptidão física. R bras Ci e Mov. 2000;8(4):21-32