UNIVERSIDADE DO PLANALTO CATARINENSE

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1 UNIVERSIDADE DO PLANALTO CATARINENSE Prevalência de Sintomas Respiratórios e Fatores Associados no Município de Lages, SC, Brasil, Adriane Cristina Bernat Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva Área de concentração: Epidemiologia Orientadora: Profª.Dr. a Maria Conceição de Oliveira Lages 2008

2 Prevalência de Sintomas Respiratórios e Fatores Associados no Município de Lages, SC, Brasil, Adriane Cristina Bernat Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva Área de concentração: Epidemiologia Orientadora: Profª.Dr. a Maria Conceição de Oliveira Lages 2008

3 Dedico esta dissertação ao meu noivo Alexandre que esteve sempre me incentivando e me apoiando e, também pela paciência. À minha mãe que sempre me incentivou a realizar meus objetivos com muita garra.

4 Agradecimentos A Deus pela oportunidade que me deu em ter força e coragem na realização deste Curso. Ao meu noivo Alexandre Kolankiewicz por entender a distância e o tempo devido a esse estudo. Vencemos juntos mais uma batalha. Valeu. Aos meus queridos pais e irmãs pelo apoio incansável. À minha orientadora doutora Maria Conceição de Oliveira que com sua sabedoria sempre me orientou com grande tranqüilidade. À secretária municipal de saúde de Rodeio Cíntia Marchi pela dispensa e compreensão e em nome dela agradeço a toda equipe. À direção do Hospital e Maternidade Oase pela compreensão e liberação para o curso. Á gerente de enfermagem Dayse Wolf pelo apoio. À minha equipe de enfermagem pela compreensão, apoio e calma nos momentos em que tive que estar ausente devido a este estudo. À doutora Karen Glazer Peres pelo estímulo constante e ajuda com o seu conhecimento e companheirismo que somente as grandes pessoas são dotadas. À enfermeira Liliane Zorzo pela trocas de plantão que realizou para eu poder estar ausente do hospital. Ao meu amigo Jonas Nunes pela ajuda na tradução dos textos e correção gramatical. Obrigada! Á minha segunda mãe Jaqueline Hertel que sempre me apoiou e incentivou. À Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC) por financiar esse estudo. À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Mestrado, Prof. a Dr. a Izabella Barison Matos, pela sua luta incansável para garantir a realização deste curso. Aos professores do Mestrado, pela disponibilidade e atenção dedicadas ao decorrer do Curso, profissionais dedicados e competentes. Aos colegas da turma do Mestrado, por todos os momentos compartilhados, minha amizade e gratidão e em especial a minha amiga Caroline Colla pelo apoio e recepção em sua casa para a realização deste trabalho. Aos bolsistas que participaram da pesquisa. Aos funcionários da Uniplac, em especial à Cris (Apoio aos Mestrados).

5 Resumo Dentre as doenças crônicas não transmissíveis, as doenças respiratórias constituem importante causa de morte em adultos e crianças no mundo e representam altos custos para a sua assistência. Para estimar a prevalência de sintomas respiratórios auto-referidos e os fatores associados em adultos de ambos os sexos, em Lages, SC foi realizado um estudo transversal de base populacional (n=2.051). Sintomas de bronquite crônica, falta de ar e chiado no peito foram investigados, além de características demográficas, socioeconômicas, de ambiente de trabalho, moradia e tabagismo. Utilizou-se análise de regressão de Poisson para identificar as possíveis associações. A taxa de resposta foi de 98,6%. A prevalência de bronquite crônica foi de 5,0%, chiado no peito 20,2% e falta de ar 35,7%. Análises ajustadas mostraram presença de bronquite crônica associada à baixa escolaridade (> 8 anos vs. < 5 anos de estudo), fumar 10 ou mais pacotes de cigarros ao ano e internação por problemas de pulmão na infância. Presença de chiado no peito associou-se ao sexo feminino, escolaridade (> 8 anos vs. < 5 anos de estudo), renda familiar (1 o quartil vs. último quartil), cor da pele (branca vs. preta), história de internação por problemas de pulmão na infância, ser fumante e trabalhar com poeira ou pó. Falta de ar associou-se ao sexo feminino, escolaridade (> 8 anos vs. <5 anos de estudo), renda familiar (1 o quartil vs. último quartil), cor da pele (branca vs. parda), história de internação por problemas de pulmão na infância, ser fumante e trabalhar com poeira ou pó. As prevalências encontradas foram semelhantes às de outros estudos. Particularidades do clima e das atividades laborais da população devem ser consideradas no planejamento das ações em saúde. Palavras-chave: sintomas respiratórios, prevalência, fatores associados, estudo populacional

6 Abstract The chronic diseases not transmissible, the breathing diseases constitute important death cause in adults and children in the world and they represent high costs for its attendance. To estimate the prevalence of self-rated respiratory symptoms and the associated factors in adults of both sex, a cross sectional population based study was carried out in, Lages, SC (n=2.051). Symptoms of wheezing, chronic bronchitis, and less breathing were analyzed. Therefore, demographic, socioeconomics, job environment, type of residence, and tabagism characteristics were also investigated. Multivariate Poisson regression statistical analyses were carried out in order to identify possible associations. The response rate 98,6%. The prevalence of chronic bronchitis was 5.0% (IC 95% 4.1;6.0), wheezing 20.2 % (IC 95%18.4;21.9) and breathing 35.7% (IC95% 33.5; 37.8). The adjusted analysis showed presence of chronic bronchitis associated to low schooling (>8 years vs. <5 years of study), to smoke 10 or more packages of cigarettes annually and hospitalization due lung problems in childhood. Presence of wheezing showed association to be female, to have low schooling (>8years vs.<5 years of study), low family income (first quartile vs. last quartile), black skin color (white vs. black), hospitalization due lung problems in childhood, being a smoker and to work with dust and powder. Presence of Breathing was associated with to be female sex, low schooling (>8 years vs.<5 years of study) low family income (first quartile vs. last quartile) hospitalization due lung problems in childhood, being a smoker and to work with dust and powder. The prevalences found of the respiratory symptoms are similar with other studies. Particularities of weather and laboral activities of the population may be considered during planning the preventive actions for respiratory diseases. Key words: respiratory symptoms, prevalence, associated factors, population study.

7 Abreviaturas AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida CEBRID Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas e Psicotrópicos CEP Comitê de Ética em Pesquisa DALYS Anos Ajustados de Vida Perdidos por Incapacidades DCNT - Doenças Crônicos Não Transmissíveis DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ECRHS - European Commission Respiratory Health Study EUA Estados Unidos da América HIV Vírus da Imunodeficiência Humana INCA Instituto Nacional de Câncer ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Chidhood OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-americana de Saúde PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PPGSC Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva UNIPLAC Universidade do Planalto Catarinense SC Santa Catarina SIM Sistema de Informação de Mortalidade SMS Secretaria Municipal de Saúde SP São Paulo SUS - Sistema Único de Saúde SVS - Secretaria de Vigilância em Saúde TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

8 VEF Volume Expiratório Forçado VIGIESCOLA Vigilância de Tabagismo em Escolares VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DA LITERATURA A Importância das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) As Doenças Respiratórias no quadro das DCNT Estudos semelhantes sobre problemas respiratórios auto-referidos investigados em inquéritos populacionais Epidemiologia das Doenças Respiratórias Prevalência das Doenças Respiratórias Prevalência Nacional Prevalência Internacional FATORES ASSOCIADOS ÀS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS Tabagismo Exposição Passiva à fumaça do cigarro Poluição Extra Domiciliar Infecções do trato respiratório na infância Sexo Condições socioeconômicas MÉTODO Local do estudo População de estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão Tipo de estudo Cálculo e seleção da amostra Tamanho da Amostra Seleção da amostra Critérios para considerar perda Instrumento de pesquisa Coleta de dados Variável dependente - o desfecho: problemas respiratórios Variáveis exploratórias Pré-teste Estudo piloto Equipe de trabalho Logístico Controle de qualidade Análise dos Dados Ética RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS Neste trabalho foram documentados os passos detalhados desta pesquisa e todas as fases realizadas ao longo do curso, os quais proporcionaram uma experiência muito rica para nós mestrandos. Além disso, obteve-se um diagnóstico das condições de saúde da população da cidade de Lages a fim de instrumentalizar o planejamento de políticas de saúde; objetivando diminuir as prevalências identificadas e evitar fatores associados por meio de ações e trabalhos de prevenção e promoção da saúde

10 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS LISTA DE ANEXOS

11 10 1. INTRODUÇÃO Doenças crônicas oneram de forma significativa o Sistema Único de Saúde (SUS) e, se não prevenidas e gerenciadas adequadamente, continuarão determinando um custo crescente da assistência médica, de enfermagem e outros em razão da permanente e necessária incorporação tecnológica. O grande número de mortes prematuras e de incapacidades faz com que, para o enfretamento das novas epidemias causadas pelas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), sejam necessários significativos investimentos em pesquisa, no planejamento de modelos de vigilância, prevenção, promoção da saúde e defesa para que sejam alcançados níveis desejáveis de vida saudável. O Brasil, acompanhando a tendência mundial, tem passado pelos processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional desde há alguns séculos resultando em alterações nos padrões de ocorrência de patologias, como um aumento significativo da prevalência das DCNT 1. Dentre elas, as doenças respiratórias constituem importante causa de morte em adultos e crianças no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), estes agravos representam cerca de 8% do total de mortes nos países desenvolvidos e 5% em países em desenvolvimento 2. Além disso, mensurada em DALYs (anos ajustados de vida perdidos por incapacidades), a carga das doenças respiratórias crônicas, em 2005, correspondia a 4,0% da carga total de doenças no mundo e a 8,3% da carga de doenças crônicas 3. As doenças respiratórias são ainda causa freqüente de absenteísmo na escola e no trabalho, além de exercerem enorme pressão sobre a gestão dos serviços de saúde 2. No Brasil, tais agravos também ocupam posição de destaque. Entre as principais causas de internação no SUS, em 2001, as doenças respiratórias crônicas e agudas ocuparam o segundo lugar em freqüência, tendo sido responsáveis por aproximadamente 16% de todas as internações do sistema 2. Doenças, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), ocupam as principais posições em morbidade e mortalidade no país, como apontam Yaksic et

12 11 al 4. Os autores ressaltam ainda, que de acordo com as fontes governamentais, um quarto de todas as hospitalizações por problemas respiratórios em adultos ocorre devido a DPOC sendo, portanto, considerada um problema de saúde pública 4. No município de Lages (SC), mortes por doenças respiratórias, em 2004, ocuparam o quarto lugar na lista dos índices de mortalidade geral. No ano de 2006, ocuparam o terceiro lugar com um total de 126 óbitos (14%), sendo 65 do sexo masculino e 61 do sexo feminino. Em Santa Catarina, no ano de 2006, óbitos por doenças do aparelho respiratório ocuparam o quarto lugar com 11,2% (1765 do sexo masculino e 1249 do sexo feminino) de um total de 3014 óbitos, segundo dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) 5. Pesquisas epidemiológicas de base populacional em municípios de pequeno e médio porte são ainda escassas na literatura nacional. Tais investigações podem contribuir para o planejamento de medidas de prevenção e programas de intervenção. Um aspecto relevante, considerando os problemas respiratórios, refere-se às características e ao estilo de vida das populações de regiões frias do Brasil, que são ainda pouco investigadas. Nestes tipos de pesquisa destacam-se os inquéritos epidemiológicos que, freqüentemente, incluem módulos relacionados à auto-referência de problemas de saúde, como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de e Um estudo multicêntrico envolvendo grandes cidades da América Latina, como São Paulo, Cidade do México, entre outras, também abordou a investigação de sintomas respiratórios auto-referidos 8. Os inquéritos realizados no Brasil como um todo, são fundamentais para construir um panorama nacional, permitindo desagregar as informações, no máximo, até em nível dos estados 6. Inquéritos de saúde de alcance local e regional tornam-se necessários e importantes para dar conta do conhecimento sobre as diversas condições de saúde dessas populações 9. Entretanto, existem ainda poucos estudos de base populacional que tenham investigado os problemas respiratórios e seus fatores associados.

13 12 Do ponto de vista epidemiológico, estimar a prevalência de sintomas respiratórios em uma população contribui para compor um indicador indireto sobre as doenças respiratórias agudas e crônicas com alto grau de confiabilidade 11. A auto-referência é uma maneira simples e direta para obter informações sobre a saúde e apresenta bons níveis de concordância, reprodutibilidade e custo-benefício, em comparação aos resultados obtidos de avaliações clínicas 9. Quanto às doenças pulmonares crônicas, estas também podem ser detectadas, através de sintomas relatados em entrevistas pessoais utilizando-se questionário padronizado 12. Pesquisadores apontam que informações oriundas de inquéritos têm maior validade na predição de futuras incapacidades 13. Esse é um estudo sobre a prevalência de sintomas respiratórios e seus fatores associados na população adulta do município de Lages, SC. Destaca-se ainda a importância deste estudo devido não ter sido realizado nenhum trabalho semelhante neste município. Esse trabalho é parte de um estudo transversal de base populacional domiciliar, realizado em 2007, no âmbito do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva/PPGSC, cujo título do projeto de pesquisa é Auto-avaliação das condições de saúde e fatores associados: estudo de base populacional em adultos de Lages, SC, O objetivo foi investigar as condições socioeconômicas e os principais problemas de saúde auto-referidos dessa população e a pesquisa foi financiada pelo fundo de Incentivo ao Desenvolvimento da Pesquisa da UNIPLAC. Elaborou-se então uma dissertação com uma breve introdução, em segundo lugar descreve-se os objetivos, a seguir efetua-se a revisão da literatura, descreve-se os procedimentos metodológicos contextualizando o local onde este estudo foi realizado, o instrumento de pesquisa, o detalhamento de diversas etapas e o tratamento estatístico dos dados. Enfim apresenta-se os resultados, a sua discussão, encerrando-se as considerações finais.

14 13 Conforme orientação do PPGSC essa dissertação originará um artigo que será submetido a periódico indexado.

15 14 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Conhecer a prevalência de sintomas respiratórios e fatores associados na população do município de Lages, SC. 2.2 Objetivos Específicos Estimar a prevalência de sintomas respiratórios na população de estudo Identificar as condições socioeconômicas e demográficas associadas aos problemas respiratórios Identificar os fatores associados aos problemas respiratórios, tais como história de doença respiratória severa na infância, tabagismo, exposição laboral á pó ou poeira, fogão à lenha, entre outros.

16 15 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 A Importância das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) Nas últimas décadas as Doenças Crônicas Não Transmissíveis passaram a liderar as causas de óbito no Brasil, ultrapassando as taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (DIP), na década de 80. O Ministério da Saúde vem desenvolvendo várias ações, em articulação com diversos setores governamentais e não governamentais, objetivando promover a qualidade de vida, prevenir e controlar as DCNT. A Vigilância em DCNT consiste em um conjunto de ações que possibilitam conhecer a distribuição, magnitude, tendência e seus fatores de risco na população identificando seus condicionantes sociais, econômicos e ambientais com o objetivo de subsidiar o planejamento, execução e avaliação da prevenção e controle das mesmas. A experiência de outros países mostra que o sucesso das intervenções, no que se refere aos fatores de risco e à redução da prevalência das DCNT, tem sido atribuído ao enfoque na vigilância de fatores comuns de risco e na promoção de modos de viver favoráveis à saúde e à qualidade de vida tendo um custo menor do que as abordagens para as doenças específicas 14. A partir das últimas décadas do século passado vem sendo observado no Brasil dois processos têm produzido importantes mudanças no perfil das doenças ocorrentes em sua população 14,1. O primeiro refere-se à Transição Demográfica com significativa diminuição das taxas de fecundidade, natalidade e aumento progressivo na expectativa de vida. Como resultado verifica-se o progressivo aumento da proporção de idosos, em relação aos demais grupos etários, tendência essa que deverá se ampliar nos próximos 20 anos. O segundo processo é caracterizado por importante mudança no perfil de morbimortalidade, denominado de transição epidemiológica que, ainda apresenta importantes diversidades regionais decorrentes das diferenças sócio-econômicas e de acesso aos serviços de saúde resultando em

17 16 um modelo polarizado de transição. Nesse modelo de transição temos, em distintas regiões, a ocorrência, ainda alta, de doenças infecciosas e o crescimento da morbidade e de mortalidade por DCNT. A transição epidemiológica decorre devido a outros fatores como a urbanização, o acesso a serviços de saúde, os meios de diagnóstico e as mudanças culturais expressivas ocorridas nas últimas décadas 14. As DCNTs representam um dos principais desafios à saúde para o desenvolvimento global nas próximas décadas. Ameaçam a qualidade de vida de milhões de pessoas e apresentam grande impacto econômico para países de baixa e média renda. Diante disto a OMS propôs aos países membros, o estabelecimento de compromissos para a redução das taxas de morbimortalidade, por meio de ações de prevenção dos seus principais fatores de risco, como o tabagismo, alimentação adequada, sedentarismo, hipertensão, obesidade e o consumo de álcool 6. As estimativas da OMS apontam as DCNTs como responsáveis por 58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e por 45,9% da carga global de doenças. No Brasil, em 2004, elas responderam por 62,8% do total de mortes por causa conhecida 6. As mudanças nos padrões de ocorrência das doenças têm imposto novos desafios, não somente para gestores e tomadores de decisão do setor saúde, mas também para outros setores governamentais. Neste contexto destaca-se o desafio do financiamento das ações. O Ministério da Saúde, através da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), desenvolveu ações com o objetivo de estruturar o Sistema de Vigilância das DCNT nas três esferas do SUS. Dentre estas ações destaca-se o VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico - objetivando o monitoramento contínuo da freqüência e da distribuição de fatores de risco e proteção para DCNT em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal. O sistema realiza entrevistas telefônicas, assistidas por computador, através de amostragem probabilística da população adulta residente em domicílios servidos por linhas fixas de telefone de cada cidade 6.

18 17 Nos últimos 50 anos houve um aumento crescente na utilização de informações obtidas por meio de inquéritos domiciliares para a avaliação do estado de saúde da população incorporando as dimensões agudas e crônicas das doenças. Essas pesquisas, baseadas na autoavaliação do estado de saúde dos entrevistados, têm como principal vantagem o potencial para coleta de informações com base em grandes amostras, muitas vezes com representatividade nacional, a um custo relativamente baixo, principalmente, quando comparadas com as que são obtidas por meio da avaliação clínica. Os conhecimentos epidemiológicos sobre as DCNT, tratamentos e métodos para os estudos de tendências tiveram origem nos países desenvolvidos da América do Norte e Europa. No Brasil, nota-se que estes estudos ainda são escassos na área da Saúde Coletiva limitando a caracterização epidemiológica dessas doenças e dificultando a implementação de programas para a vigilância, o controle e/ ou prevenção havendo, ainda, a agravante pela dimensão continental do território nacional 15. Devido ao fato de haverem poucos estudos epidemiológicos de base populacional, que se atribui ampla importância, devido à transição epidemiológica, e da dimensão em termos de saúde pública do impacto das DCNT s em geral. Aplica-se a metodologia de auto-avaliação de saúde, que se caracteriza como melhor instrumento para avaliar condições de saúde em inquéritos populacionais, devido à sua fácil aplicação e baixo custo, grande representatividade em nível nacional, aliados à confiabilidade de suas informações 10. Estes estudos apresentam como principal vantagem uma avaliação do estado de saúde a partir da percepção do próprio indivíduo, que inclui as dimensões biológica, psicológica, social e cultural acerca do processo de saúde e doença, diferentemente de quando são avaliados somente do ponto de vista clínico 16.

19 As Doenças Respiratórias no quadro das DCNT Descreve-se a seguir o grupo das principais doenças respiratórias investigadas no inquérito populacional e que integram as DCNTs. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) denota um grupo de distúrbios respiratórios caracterizados pela obstrução crônica e recorrente do fluxo de ar nas vias aéreas pulmonares. Compreende dois tipos de doença obstrutiva das vias aéreas: o enfisema, com dilatação dos espaços aéreos e destruição do tecido pulmonar e a bronquite obstrutiva crônica, com obstrução das pequenas vias aéreas 17. A DPOC é caracterizada clinicamente pela presença crônica de sintomas, como tosse e produção de catarro, e em casos mais avançados, dispnéias aos esforços ou em repouso, decorrentes das alterações da mecânica pulmonar e da troca gasosa e da diminuição aeróbica muscular periférica. Sabe-se até o presente, com excessão à cessação do tabagismo, que não existem alternativas terapêuticas capazes de alterar o declínio progressivo do volume expiratório forçado no primeiro segundo 18. A bronquite crônica é considerada outro distúrbio respiratório. De acordo com Honing et al 19, é definida clinicamente como a presença de escarro não atribuível a outras causas na maioria dos dias, no mínimo de 03 meses em dois anos consecutivos. Na bronquite crônica Porth 17 afirma que a obstrução das vias aéreas é causada pela inflamação das grandes e pequenas vias aéreas. Há edema e hiperplasia das glândulas submucosas, bem como secreção excessiva de muco na árvore brônquica. História de tosse produtiva crônica de duração superior a três meses, por mais de dois anos consecutivos, é necessária para o diagnóstico de bronquite crônica. Tipicamente, a tosse já está presente com o aumento gradual nas exacerbações agudas que produzem escarro francamente purulento. A bronquite crônica ocorre mais comumente em homens de meia idade e associa-se à irritação crônica causada pelo fumo e por infecções recorrentes. Nos Estados Unidos, o fumo é a causa mais importante

20 19 de bronquite crônica. As infecções viróticas e bacterianas são consideradas mais comuns em pessoas com bronquite crônica, sendo a conseqüência do problema e não a causa dele 17. A asma é uma doença inflamatória crônica da via aérea inferior que se caracteriza por limitação variável do fluxo aéreo e responsividade aumentada da traquéia e dos brônquios a vários estímulos, manifestando-se por sintomas persistentes ou paroxísticos de dispnéia, aperto no peito, sibilância e tosse 20. O enfisema pulmonar caracteriza-se pela perda da elasticidade pulmonar e aumento anormal dos espaços aéreos, com destruição das paredes alveolares e dos leitos capilares. Duas das causas reconhecidas de enfisema são: o fumo, que causa lesões pulmonares, e uma deficiência hereditária de α1-antitripsina, uma enzima antiprotease, que protege o pulmão das lesões. Além da deficiência hereditária de antitripsina, fatores genéticos também podem contribuir em fumantes que vem a apresentar DPOC na idade mais precoce. A fumaça do cigarro e outros irritantes, além da produção e liberação das antiproteases pode não ser adequada para neutralizar a produção excessiva de proteases, de modo que o processo de destruição dos tecidos elásticos não sofra oposição 17.

21 Estudos semelhantes sobre problemas respiratórios auto-referidos investigados em inquéritos populacionais Um grande estudo multicêntrico, denominado Platino,, realizado nas principais áreas metropolitanas da América Latina, entre outros desfechos, também analisou os sintomas respiratórios auto-referidos. Destaca-se a participação do município de São Paulo (SP) nesse estudo. Foram estimadas no Chile (Santiago), México (Cidade do México), Uruguai (Montevidéu) e Venezuela (Caracas) as prevalências de 6,9%, 3,9%, 3,4% e 2,8% para bronquite crônica, respectivamente. O chiado no peito foi mais prevalente no Chile (35,0%) e apresentou menor valor no México (17,1%) Com relação ao sintoma de falta de ar, as prevalências no Chile (55,2%), México (55,5%), Uruguai (42,7%) e Venezuela (50,6%) foram expressivamente maiores que os relatados nas demais localidades 22. No Brasil, os resultados da PNAD, de 2003, apontaram à prevalência de asma ou bronquite crônica auto-referida que variou de 2,63% no Nordeste a 5,89% no Sul do Brasil 21. No Estado Santa Catarina, foram realizados dois estudos objetivando verificar a prevalência de sinais e sintomas de doenças respiratórias, porém um com grupo específico de suinocultores e outra com uma população bem menor que a utilizada em nosso estudo. O primeiro, foi um estudo transversal, realizado no município do Braço do Norte (SC), em 2007, com suinocultores, através da aplicação de um questionário e da realização de espirometria. A prevalência geral encontrada foi de 84,3%,sendo que a presença de asma brônquica foi da ordem de 5,6% e a de bronquite crônica, naqueles acima de 40 anos, foi de 5,1%. Manifestações respiratórias entre os suinocultores mostraram-se associadas ao baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade, tabagismo, uso de fogão a lenha e uso de desinfetantes. Havia uma aparente associação entre tempo e intensidade de trabalho e os achados da prevalência de manifestações respiratórias. A baixa escolaridade aumentou a chance de doença em mais de 50%. O tabagismo, além de significar um fator que aumentou

22 21 em quase quatro vezes o risco do desenvolvimento de manifestações respiratórias e de doença entre os suinocultores estudados, pode ter apresentado um efeito aditivo na manifestação dos sintomas crônicos. Entretanto, nos suinocultores de Braço do Norte não foi encontrada uma diferença importante na prevalência de bronquite crônica ao comparar tabagistas e não tabagistas 23. O tabagismo é apontado como o grande promotor e um fator aditivo para o desenvolvimento de manifestações e doenças do aparelho respiratório, ocorre associação entre tabagismo e a prevalência aumentada de tosse, dispnéia e expectoração 23. No estudo acima descrito, os resultados de uma associação positiva entre o uso de fogão a lenha e existência de sinais e sintomas respiratórios, apenas confirmam o já conhecido risco da exposição passiva à fumaça. Os dados demonstraram que as chances de os suinocultores apresentarem manifestações respiratórias foram quase seis vezes maiores entre os menos privilegiados economicamente 23. O segundo estudo, realizado em Joaçaba, em 2005, teve o objetivo de estimar a prevalência de problemas respiratórios relacionados à DPOC e os fatores associados na população adulta. Foi um estudo observacional, transversal de caráter exploratório, que envolveu uma amostra de 828 indivíduos. Os dados foram obtidos por intermédio de uma entrevista estruturada, para obter informações sobre sintomas auto-referidos para DPOC e suas associações com variáveis demográficas, socioeconômicas e tabagismo. A pesquisa obteve uma taxa de resposta de 85,3%, e as prevalências de sintomas de respiratórios encontradas foram de 2,6% para bronquite crônica (IC95% 1,4 3,8); 10,2% para chiado no peito (IC95% 8,0 12,5) e 21,9% para falta de ar (IC95% 18,8 25,0). Para o desfecho bronquite crônica, apresentar mais de oito anos de estudo mostrou-se um fator de proteção, enquanto que ser fumante destacou-se como um fator de risco. Para chiado no peito, ter 50 anos ou mais e ser fumante atual mostraram ser fatores de risco. Ao se analisar a presença de falta de ar, ser mulher e ser fumante atual mostraram-se como fatores de risco independentes.

23 22 Por outro lado, apresentar mais de oito anos de estudo mostrou-se um fator de proteção, independente da falta de ar Epidemiologia das Doenças Respiratórias Dados sobre mortalidade indicam que a DPOC ordena o primeiro lugar entre as causas gerais de mortalidade devido às doenças respiratórias em adultos. Ao redor do mundo milhões de pessoas sofrem com essa moléstia por anos e morrem prematuramente por suas complicações 4. Houve também um grande aumento do número de óbitos por DPOC nos últimos vinte anos, em ambos os sexos. A taxa de mortalidade passou de 7,88/ , na década de 1980, para 19,04/100.00, na década de Outra doença respiratória preocupante é a tuberculose que representa sério problema de saúde no Brasil pelo grande número de pessoas que atinge e sendo fortemente favorecida pela precariedade das condições de vida. A partir da introdução dos quimioterápicos, os estudos têm destacado a importância das medidas médico-sanitárias para o decréscimo da mortalidade. Uso da quimioterapia coincidiu, efetivamente, com o aumento no ritmo da queda da mortalidade pela tuberculose no Brasil e em vários países desenvolvidos. Ocorre com maior freqüência em adultos jovens e na maioria dos casos compromete os pulmões 28. No Brasil, um caso suspeito de tuberculose pulmonar é definido como sendo todo o individuo com sintomatologia clínica sugestiva como: tosse com expectoração por três semanas ou mais, febre, perda de peso e apetite ou imagem radiológica sugestiva. Um caso pode ser confirmado, tanto por critério clínico laboratorial, como por clínico-epidemiológico. O diagnóstico pode ser feito a partir do achado do bacilo álcool-resistente no escarro. O profissional de saúde deve investigar ou encaminhar para investigação, nas unidades de saúde, todos os pacientes sintomáticos respiratórios, particularmente os que apresentam tosse e expectoração há mais de três semanas e os seus comunicantes 28.

24 Prevalência das Doenças Respiratórias Prevalência Nacional De acordo com estudo Platino, realizado em São Paulo (2005), a prevalência de DPOC foi igual a 15,8%, enquanto que a prevalência de bronquite crônica, de acordo com sintomas informados, isto é, tosse com catarro durante pelo menos 03 meses em um ano; nos últimos 02 anos foi igual a 3,1%. Este estudo considerou a falta de respiração devido a exercícios e a presença de características de ofegar como outro problema respiratório. Foi avaliada a presença destas condições nos últimos 12 meses, tendo sido observadas, respectivamente, prevalências iguais a 36.9% e 23.5% de falta de ar, devido a exercício e presença de características de ofegar 29. A prevalência de DPOC tem aumentado progressivamente nas últimas décadas. Estima-se que existem 7,5 milhões de portadores de DPOC no Brasil, correspondendo a cerca de 5% da população 30. Pivetta et al 31 realizaram um estudo de prevalência de sintomas respiratórios em trabalhadores de marmorarias, com pessoas que tinham pouco tempo de exposição a poeiras das pedras, e tabagismo. Foram encontrados dentre os 84 trabalhadores investigados, 34 fumantes, 09 ex-fumantes e 41 não fumantes. Foram detectadas 24 pessoas com tosse, 30 com catarro, 1 com dispnéia grau III, 5 com chiado, 38 sintomáticos respiratórios e 09 trabalhadores bronquíticos. Foi encontrada associação significativa entre tabagismo e bronquite crônica. Adicionalmente, foi avaliada a função pulmonar através de espirometria, mostrando que a prevalência de bronquite crônica entre os trabalhadores das marmorarias estudadas, estava mais fortemente associada com tabagismo do que com tempo de exposição à poeira das pedras.

25 24 No Brasil, o International Study of Asthma and Allergies in Chidhood ISAAC foi realizado em seis cidades e incluiu crianças e adolescentes. Em crianças com idade entre seis e sete anos, detectou-se que 7,3% dos meninos e 4,9% das meninas apresentavam asma, comparativamente a 9,8% e 10,2%, respectivamente dos adolescentes com 13 e 14 anos. Aparentemente a prevalência da asma vem aumentando em crianças e adultos em cerca de 5% por ano Prevalência Internacional A DPOC tem elevada prevalência em todo mundo. Estima-se que entre 7% e 10% da população adulta seja afetada. Em estudo realizado na Espanha a prevalência encontrada foi de 9% em adultos de 40 a 70 anos de idade 32. Embora a DPOC tenha sido reconhecida há muitos anos, os aumentos recentes na sua prevalência de mortalidade fizeram com que, em 1997, a OMS e o National Heart, Lung and Blood Institute, norte americano, coordenassem um projeto concessional com a participação de especialistas de todo o mundo surgindo então a Global Iniciative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD). Esta iniciativa tem como finalidade implementar a prevenção e conduta terapêutica baseada em evidências entre os profissionais do mundo inteiro. Segundo a GOLD, a DPOC se caracteriza pela restrição do fluxo aéreo que não é totalmente reversível 33. Nos Estados Unidos, a DPOC é a quarta causa de morte, afetando pelo menos 15 milhões de norte americanos, e sua prevalência teve o incremento de 60%. A taxa de mortalidade ultrapassa os 50% após 10 anos do diagnóstico inicial 34. Em relação à asma, as estimativas de prevalência baseiam-se, predominantemente, em inquéritos populacionais que investigam sinais e sintomas sugestivos de doenças nos últimos 12 meses, diagnóstico médico prévio e emprego de medicação antiasmática. O European

26 25 Commission Respiratory Health Study (ECRHS), realizado em indivíduos adultos residentes em 22 países da Europa Ocidental incluiu pessoas com idade entre 20 e 44 anos. Neste estudo foi identificado que 2% a 11,9% dos indivíduos haviam apresentado sintomas nos últimos 12 meses 20. O ISAAC incluiu escolares de 13 e 14 anos, provenientes de 56 países e crianças, de seis a sete anos, residentes em 38 países. A partir do diagnóstico médico prévio e dos sintomas nos últimos 12 meses verificou-se que 2,1% a 32,2% dos adolescentes e 4,1% a 32,1% das crianças eram portadores de asma 20. Em estudo realizado em um grupo de escolares em Porto Alegre (RS), através de um questionário aplicado e da realização de testes cutâneos, em 855alunos de cinco escolas, a prevalência de asma encontrada foi de 42,5% de asma cumulativa e 22% de asma ativa com predominância nas meninas 35. Um estudo realizado em Ribeirão Preto (SP) mostrou que as doenças pulmonares crônicas podem ser detectadas, através de sintomas relatados em entrevistas pessoais usando um questionário padronizado. Numa amostra de indivíduos de mais de três anos de idade observou-se que 3,4% de pessoas de sexo feminino e 2,4% do sexo masculino apresentavam sintomas sugestivos de asma brônquica. Adicionalmente, 5,5% do sexo masculino e 3,3% do feminino apresentavam sintomas sugestivos de bronquite crônica e 15,5% dos homens e 11,3% das mulheres relataram tosse. Dispnéia com limitação funcional foi referida em 0,96% dos homens e 2,48% das mulheres. Neste estudo foi considerado como portador de sintomas sugestivos de asma brônquica, os respondentes que relatassem a presença de dispnéia em crises, associada de chiado no peito. Com bronquite crônica, considerou-se o quadro de tosse acompanhado de expectoração por período maior que três meses em um ano 12. Yaksic et al 4 afirmam que os fatores associados ao desenvolvimento de DPOC são a poluição ambiental, exposição a químicos, fumaça inalada, tabagismo passivo, infecções

27 26 virais e bacterianas, deficiência de alfa 1 antitripsina e outras moléstias associadas (pulmonares ou não). 4. FATORES ASSOCIADOS ÀS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS 4.1 Tabagismo O uso inicial do tabaco é bastante precoce na vida dos estudantes da rede pública de ensino, sendo que, entre 10 e 12 anos de idade, cerca de 11% dos alunos já fizeram uso experimental do cigarro, de acordo com o estudo realizado pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID). A fumaça do cigarro contém milhares de substâncias químicas tóxicas, incluindo benzeno, cádmio, polônio radioativa, benzopireno, amônia, monóxido de carbono e nicotina 25. A iniciação da sua prática se inicia na adolescência, através da influência e publicidade da indústria do tabaco. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) realizou um inquérito sobre o tabagismo em escolares (Vigiescola) e hoje se tornou um sistema de vigilância mundial promovido pela OMS e na América Latina pela Organização Pan-Americana de Saúde OPAS. Seu principal objetivo foi monitorizar, através de inquéritos repetidos, em um grupo de pessoas de 13 a 15 anos, a prevalência de uso de tabaco em escolares de escolas das capitais brasileiras 26. O principal poluente do ar que lesa as vias respiratórias, nas sociedades urbanas contemporâneas, é o fumo. Embora fosse suspeitado, desde longa data, como responsável por inúmeros danos à saúde, foi particularmente a partir da década de 50 que começou a se estudar, de modo exaustivo, os efeitos do tabagismo. Muitos trabalhos do ano de (1954), hoje clássicos, comprovaram, a importância do cigarro no aumento dos casos de câncer de pulmão, fato este que já se tornou de domínio público, tão forte foi à associação encontrada. Sabe-se

28 27 hoje que o hábito de fumar contribui de modo significativo não apenas para as neoplasias das vias respiratórias (boca, laringe e pulmão), mas também para diversas outras neoplasias, tais como de bexiga, rim, pâncreas, esôfago, estômago. Por outro lado, as doenças pulmonares obstrutivas crônicas (asma, bronquite e enfisema), bem como doenças cardiovasculares (hipertensão arterial, angina pectoris e infarto do miocárdio, por exemplo), têm no fumo importante agente etiológico 36. Segundo relatório da OMS (2002), o uso do tabaco foi atribuído a 8,8% das mortes do ano no mundo, a 4,1% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidades, a 12% das doenças vasculares, a 66% das neoplasias de traquéia, brônquios e pulmão e a 38% das doenças respiratórias crônicas. O tabagismo é considerado como a principal causa de morte evitável em todo o mundo. Estima se que um terço da população mundial adulta fuma, ou seja, um bilhão e 200 milhões de pessoas (entre 200 milhões de mulheres), ou seja, 47% dos homens e 12% das mulheres do mundo fumam 25. O tabaco é maléfico à saúde determinando vários problemas respiratórios. O tabagismo aumenta o risco de morbimortalidade por doenças coronarianas, hipertensão arterial, bronquite, enfisema e câncer. Além disso, os custos sociais, econômicos e ambientais são enormes para a sociedade como um todo. De acordo com os resultados do VIGITEL, o hábito de fumar disseminado mais entre os homens (20,3%) do que entre as mulheres (12,8%). A freqüência de fumantes foi de 16,2% no conjunto da população adulta das 27 cidades estudadas. Em ambos os sexos a freqüência tende a aumentar com a idade; a freqüência de fumantes diminui com o aumento da escolaridade, em ambos os sexos, alcançando 24,2% e 14,7% dos homens e mulheres com até 08 anos de escolaridade e 14,4% a 9,1%dos homens e mulheres com doze ou mais anos de escolaridade respectivamente 6. O Brasil é um dos principais produtores e exportadores de tabaco do mundo. A dependência econômica do setor fumageiro torna complexo qualquer estratégia de

29 28 intervenção. Por outro lado, o controle do tabagismo exige um eficiente e sistemático mecanismo de vigilância para monitorizar as tendências do tabaco. Atento a isso o governo brasileiro implantou o Programa Nacional de Controle do Tabagismo com a implementação de ações educativas, legislativas e econômicas. Dentre elas, destaca-se o monitoramento do padrão de consumo de tabaco e a proporção de fumantes ex-fumantes a partir de estudos populacionais periódicos 25. A causa mais comum de DPOC é o fumo. Infelizmente, os achados clínicos estão quase sempre ausentes durante os estágios iniciais da DPOC e, quando os sintomas aparecem, a doença geralmente já está bem avançada. Em fumantes com sinais iniciais de acometimento das vias aéreas, há a esperança de que o reconhecimento precoce, combinado com tratamento apropriado e o abandono do cigarro podem impedir ou retardar a progressão geralmente inexorável da doença 17. O uso do cigarro é o mais conhecido e freqüente fator de risco para DPOC, sendo o seu uso crônico associado à queda acentuada da função pulmonar; o uso de charutos ou cachimbos também apresenta relação com o declínio do VEF (volume expiratório forçado) em menor intensidade sendo que a porcentagem de fumantes que desenvolvem DPOC é de 15% a 20% 27. Em pelo menos 85% dos casos, a substância nociva envolvida é a fumaça do cigarro, mas apenas 15% dos fumantes desenvolvem DPOC, portanto a predisposição também pode influenciar. A prevalência de DPOC aumenta dramaticamente para (45%) com o uso do tabaco 25. Os tabagistas possuem uma maior prevalência de anomalias relacionadas à função pulmonar e de sintomas respiratórios, uma maior taxa anual de declínio do VEF1, e taxas mais elevadas de morte por DPOC. O fumo do cachimbo e de charuto também leva a uma maior morbidade e mortalidade por DPOC, em relação aos indivíduos não fumantes. Durante a gravidez, o tabagismo pode apresentar risco ao feto, prejudicando o crescimento pulmonar e o crescimento intra-útero e, possivelmente, o amadurecimento do sistema imunológico 37.

30 29 Num estudo de base populacional realizado na Espanha, 25% dos indivíduos entre 40 e 70 anos eram tabagistas e 25% eram ex-tabagistas. Aproximadamente 15% a 20% dos tabagistas desenvolvem DPOC. Os tabagistas portadores de DPOC caracterizam-se por um consumo maior de tabaco, maior dependência da nicotina e mais de um terço deles nunca tentaram parar de fumar. É importante ressaltar que a situação na Espanha é pior do que em outros países. Um estudo recente, realizado em 13 países europeus e três não europeus, demonstrou que a Espanha é o país com a maior prevalência de tabagistas em indivíduos de ambos os sexos, entre 20 e 40 anos (56%) e, paralelamente, é também o país que apresenta a maior prevalência de bronquite crônica nessa faixa etária (9%) Exposição Passiva à fumaça do cigarro O fumo, além de prejudicar os fumantes também afeta os não-fumantes, através do que se convencionou denominar "fumo passivo". Pesquisas em adultos demonstraram que não-fumantes expostos a ambientes de trabalho enfumaçados absorvem em 8 (oito) horas diárias o equivalente ao consumo de um fumante leve, cerca de 5 (cinco) cigarros. Também as crianças são vítimas do cigarro 36. A exposição passiva à fumaça de cigarro também pode contribuir para sintomas respiratórios e para a DPOC, através do aumento do impacto total de partículas e gases inalados pelos pulmões. A exposição passiva da fumaça do cigarro pode contribuir para a presença de sintomas respiratórios e para o acúmulo de partículas inaladas. As exposições ocupacionais por período de tempo prolongado e em grande intensidade também podem provocar DPOC, mesmo sem uso do tabaco 27. Para as crianças o impacto decorre do compartilhamento de ambientes com adultos que fumam e do uso de tabaco pelas mães durante a gravidez. As seguintes conseqüências do

31 30 tabagismo para as crianças são: redução da capacidade pulmonar, infecções respiratórias baixas como pneumonia e bronquite, tosse, piora da asma e outros. Nos Estados Unidos da América (EUA) estima-se a ocorrência de óbitos por câncer de pulmão em fumantes passivos a cada ano Poluição Extra Domiciliar Outros agentes podem poluir o ar que se respira em casa, originando a poluição domiciliar indoor pollution. São eles: a fumaça - produzida pela combustão de biomassa (lenha, folhas, esterco,), particularmente importante nas áreas rurais; os produtos gerados pela combustão do gás de cozinha (para a preparação de alimentos, para o aquecimento de água e da própria casa); pesticidas e solventes empregados para limpeza; asbestos utilizados para isolamento contra incêndios; dentre outros. Estes poluentes tornam-se tão mais importantes, quanto mais diferente é o ambiente doméstico, em relação ao ar externo. Nos países temperados onde, durante o inverno, as casas permanecem quase sempre fechadas para evitar o frio, a poluição doméstica vem merecendo atenção crescente, motivando inúmeras pesquisas 36. O papel da poluição extra-domiciliar no aparecimento da DPOC é ainda obscuro, porém essa poluição é prejudicial para os indivíduos com doença pulmonar ou cardíaca preexistente. Já a poluição intra-domiciliar causada pelo combustível de biomassa utilizado para cozinhar e aquecer residências pouco arejadas tem sido considerado um fator de risco para o desenvolvimento da DPOC 37. A inalação da fumaça de lenha é descrita como fator de risco em populações que utilizam lenha para o aquecimento ou para cozinhar 27. Quando as exposições são suficientemente intensas ou prolongadas, as poeiras e produtos químicos (vapores, fumaças irritantes) podem causar DPOC, independentemente do tabagismo, e aumentar o risco da doença quando esse estiver associado. A exposição a essas

32 31 substâncias provoca aumento da hiper-responsividade das vias aéreas, especialmente em indivíduos que já têm acometimento por outras exposições ocupacionais, asma ou fumaça do cigarro 37. Honing et al 19 relata que a bronquite crônica é mais prevalente em trabalhadores que executam seus trabalhos em locais de exposição a poeiras inorgânicas ou orgânicas, ou a gases nocivos e que inquéritos epidemiológicos foram bem sucedidos na demonstração de um declínio acelerado na função pulmonar em muitos trabalhadores sugerindo que sua exposição ocupacional contribui para futura incapacidade Infecções do trato respiratório na infância Estudos recentes demonstram que infecções do trato respiratório em crianças fazem com que estes pacientes sejam mais susceptíveis a desenvolver DPOC expostos a agentes potencialmente lesivos. Dentre os tabagistas, a diminuição do clareamento mucociliar e das defesas auto-imunes locais permite aos agentes infecciosos (vírus e bactérias) colonizar o trato respiratório inferior. Esses patógenos podem provocar ainda mais danos mucociliares, devido ao aumento da produção e secreção de muco, interrupção da atividade ciliar normal e danos no epitélio da via aérea. Assim, por exemplo, a tuberculose pulmonar poderia contribuir para a patogênese da DPOC por mecanismos de inflamação crônica e de destruição do parênquima pulmonar que, somado ao tabagismo, faria com que a probabilidade de desenvolver DPOC aumentasse. Ainda que pouco discutida na literatura, a tuberculose pode ser um fator de desenvolvimento de DPOC em países de alta prevalência como o Brasil 4. A presença de infecções respiratórias graves na infância tem sido relacionada aos sintomas respiratórios e à redução da função pulmonar no adulto. Os sintomas respiratórios são mais freqüentes em pacientes de classes econômicas mais baixas, sendo, portanto o risco