P r o p e d ê u t i c a I I. Pulmão. Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso

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1 P r o p e d ê u t i c a I I Pulmão Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnagélica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Outubro/2007 O Exame Físico do Pulmão Neste módulo estudaremos a propedêutica do pulmão, enfatizando a ausculta pulmonar e focando as diferentes manobras utilizadas para avaliação dos seus distúrbios. Pontos de referência para ausculta pulmonar: Linhas torácicas = Linha médioesternal, linha hemiclavicular, linha axilar anterior, linha axilar média, linha axilar posterior, linha escapular e linha médio-espinhal. Principais regiões toráxicas = Região supraclavicular, região clavicular, r e g i ã o i n f r a c u l a v i c u l a r, r e g i ã o mamária, região inframamária, região axilar, região interescapular, região infraescapular. Inspeção: Formato do tórax = Chato, em tonel ou barril, infundibuliforme, cariniforme, em sino ou piriforme, cifótico, escoliótico e cifoescoliótico. Abaulamentos e depressões = T u m o r e s, m á s - f o r m a ç õ e s e consolidações de fraturas de costelas. Tipo respiratório = Costal superior (sexo feminino) e toracoabdominal (sexo masculino). É importante para reconhecer fadiga respiratória e paralisia diafragmática (em ambas a parede abdominal se retraí na inspiração + alternância de respiração diafragmática e abdominal + tiragem intercostal). Ritmo respiratório = 1) Cheyne-Stokes (disfunção diencefálica, ICC); 2) hiperventilação neurogênica central (lesão mesencefálica); 3) respiração apnêustica (lesão pontina baixa); 4) respiração atáxica ou de Biot (lesão do bulbo); 5) apnéia (falência bulbar); 6) Kussmaul (cetoacidose diabética, insuficiência renal com uremia). Amplitude da respiração = Respiração profunda ou superficial. Freqüência respiratória = Taquipnéia, bradipnéia, apnéia e eupnéia. Tiragem = Depressões que ocorrem nos espaços intercostais nas regiões axilares e infra-axilares. Indica insuficiência respiratória. Pode ser unilateral ou bilateral. Pescoço = Retração supraclavicular e contração do esternocleidomastoideo (indicam insuficiência respiratória). Observe se há cianose. A metodologia de a b o r d a g e m d o pulmão se faz através de 4 momentos: 1. Inspeção 2. Palpação 3. Percussão 4. Ausculta Abordagem Geral: C o m o p a c i e n t e sentado, examine o tórax posterior e os pulmões, cruzando os braços do paciente, de tal forma que as m ã o s r e p o u s e m s o b r e o o m b r o o p o s t o. C o m o paciente em posição supina, examine o tórax anterior e os p u l m õ e s ( n e s t a posição é mais fácil examinar mulheres).

2 Palpação: Avaliar estrutura da parede torácica. Identificar regiões de hipersensibilidade. Testar a expansão respiratória = Colocar o polegar ao nível do 10o arco costal, formando com isto pregas cutâneas na região paravertebral. As mãos descansam sobre o arco costal. Diminuição unilateral da expansão sugere doença fibrótica crônica do pulmão ou pleura, derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução brônquica unilateral. Frêmito Toracovocal = Solicita-se ao paciente que repita o número 33 repetidamente, sendo mais perceptível em ápice direito e região interescapular direita (o brônquio direito é mais curto). É percebido por meio de palpação em tórax posterior, sempre através de comparação simétrica. Se estiver = consolidação (pneumonias, infarto pulmonar). Se e s t i v e r = d e r r a m e p l e u r a l, espessamento pleural, atelectasia por oclusão brônquica, pneumotórax, tumor infiltrativo, DPOC e enfisema pulmonar. Ausculta: É a técnica de exame mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrânquica. Procede-se a ausculta dos sons pulmonares e dos sons vocais. Os sons pulmonares subdividem-se em normais e anormais. Jamais auscultar o tórax sobre a roupa. Abaixo seguem os mais importantes elementos da ausculta pulmonar. Sons Respiratórios Normais Sons Respiratórios Anormais Percussão: A vibração da percussão penetra somente 5 a 7 cm no tórax, não auxiliando na detecção de lesões situadas mais profundamente. Omita as regiões escapulares. O paciente deve manter os braços cruzados a frente do tórax. Submacicez = Ocorre quando um fluído ou um tecido sólido ocupa o espaço pleural ou o pulmão, tal como pneumonia lobar, derrame pleural, hemotórax, empiema pleural ou tumor. H i p e r r e s s o n â n c i a u n i l a t e r a l = pneumotórax. P r o c u r e i d e n t i f i c a r a m a c i c e z diafragmática. Um nível de macicez muito alto sugere derrame pleural ou um diafragma elevado, tal como ocorre na atelectasia ou paralisia diafragmática. Outros Sons Respiratórios Sons Vocais Existem 5 notas de percussão, tal como demonstrado abaixo: As Cinco Notas de Percussão Pulmonar Sobre a ressonância vocal: Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal. Ressonância vocal aumentada = Ápice do pulmão direito, regiões interescápulo-vertebrais e esternal superior (mesmas áreas onde se ausculta a respiração broncovesicular). O aumento patológico da ressonância vocal é a broncofonia.

3 Alguns Síndromes Pulmonares Importantes Pneumonias Comunitárias Atípicas: Ausência de dor traqueobrônquica. Início mais gradual. Tosse seca. A imagem do Rx é pior do que os sintomas do paciente. Pode haver mais membros da família com sintomas semelhantes. Sintomas extrapulmonares proeminentes (cefaléia, mialgia, fadiga, dor de garganta, náusea, vômitos e diarréia). Poucos achados ao exame físico do pulmão, quando muito crepitantes sobre a área afetada. Alguns dos principais agentes infecciosos relacionados: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Pneumocystis carinii, anaeróbios orais e vírus. Pneumonias Comunitárias Típicas: Febre de início súbito. Tosse produtiva com escarro purulento. Dor Traqueobrônquica presente. Presença de sinais de consolidação pulmonar (macicez a percussão, frêmito toracovocal aumentado, egofonia, sopro tubário e crepitantes presentes na área comprometida). O principal agente causador é o Streptococcus pneumoniae. Pneumonias Nosocomiais: São as que ocorrem mais de 48 horas após admissão no hospital, podendo apresentar os achados característicos (infiltrado pulmonar, secreção purulenta, febre e leucocitose) de forma pouco clara ou podem até mesmo estar ausentes. Derrame Pleural: Considerar que o espaço pleural contêm entre 7 e 14 ml de fluído. Pequenos derrames geralmente são assintomáticos (200 e 300ml). Geralmente ocorre dor pleurítica, dispnéia e tosse seca. Ao exame constata-se do frêmito toracovocal, macicez a percussão e do murmurio vesicular na área afetada. Podem ocorrer dois tipos de derrame pleural: exsudação ( da permeabilidade dos vasos pleurais) ou transudação ( da pressão hidrostática). Considerar ainda que lesões do sistema linfático acarretam diminuição da drenagem do líquido pleural. No exsudato pleural geralmente o ph < 7,2. Considerar os critérios de Light para exsudato: Proteína do líquido pleural / protéina sérica > 0,5 LDH líquido pleural / LDH sérica > 0,6 LDH líquido pleural > 2/3 limite superior normal para LDH sérica Causas de exsudato pleural: Empiema pleural, tuberculose, neoplasia, pneumonia, uremia, embolia pulmonar. Causas de transudato pleural: Insuficiência cardíaca congestiva, cirrose com ascite e síndrome nefrótica, embolia pulmonar, oclusão de veia cava superior. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Compreende pacientes com enfisema pulmonar ou bronquite crônica. Enfisema pulmonar = Aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com a destruição de suas paredes na ausência de fibrose evidente. Bronquite crônica = Secreção excessiva de muco pelos brônquios. Ocorre tosse produtiva por três meses ou mais durante pelo menos dois anos consecutivos, na ausência de outra doença que possa ser reponsável pelo sintoma.

4 Principais Achados Clínicos na DPOC Asma: Doença caracterizada pela hiperreatividade da traquéia e dos brônquios a vários estímulos (poeira, odores ou ar frio), acarretando um estreitamento difuso das vías aéreas. O quadro apresenta diferentes níveis de gravidade, podendo levar até fadiga respiratória. Ocorre sibilância difusa, sensação de aperto no peito, aumento do tempo expiratório, dispnéia e tosse. Embolia Pulmonar: Impactação de algum tipo de material nos ramos do leito arterial pulmonar Geralmente associado a liberação de trombos do sistema venoso profundo dos membros inferiores (95% dos casos), trombos originados do lado direito do coração, tumores que invadem a cirulação venosa, líquido amniótico, ar, gordura, etc. Sempre considerar outros fatores de risco: idade superior a 50 anos, uso de estrogênio, gravidez, trombose venosa profunda prévia, insuficiência cardíaca congestiva, imobilização, trauma e queimaduras. O início dos sintomas é súbito, porém pode assintomático em 40 a 60% dos casos. Padrões clínicos básicos: Dispnéia súbita somente com taquipnéia. Dor torácia pleurítica súbita e dispnéia acompanhadas por sinais de derrame pleural e consolidação e apreensão súbita. Desconforto torácico e dispnéia com achados de cor pulmonale agudo. Quando a embolia é maciça pode levar ao Cor Pulmonale Agudo, ocorrendo galope ventricular direito, B2 hiperfonética, distensão venosa jugular e desdobramento fixo de B2. Pode ocorrer atrito pleural e evidência de derrame pleural. Considerações Gerais: Sinal de Lemos Torres = Abaulamento expiratório localizado, observado em um ou dois dos três últimos espaços intercostais, na linha axilar posterior e que indica derrame pleural. Dissincronia toracoabdominal ou respiração paradoxal ou Sinal da Gangorra = Em situações normais, a inspiração acompanha-se de protusão tanto da parede anterior do tórax como do abdômen. Na fadiga diafragmática, a flacidez do diafragma não só impede a sua contração como permite o seu deslocamento cranial, o que leva a um abaixamento da parede abdominal. Cornagem = É uma respiração ruidosa por obstáculos a passagem do ar pelas vias aéreas superiores, traquéia ou laringe. Se ocorrer abaixamento da cartilagem cricóide ou tireóide indica lesão em laringe (inflamação ou neoplasia). Consolidações de Brônquio aberto = Pneumonia, Tuberculose, TEP com Infarto de pulmão. Consolidações de Brônquio fechado = Neoplasia ou atelectasia.

5 Professores Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Bibliografia Consultada: BATES, B. Propedêutica Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, TALLEY, N.J., O CONNOR, S. Exame Clínico Um guia do diagnóstico físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Sites de Interesse: site tipo portal sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens, etc. vídeos de propedêutica separados por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc. Contato com o grupo de professores: gesep@googlegroups.com Home Page da Disciplina: GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica) Faculdade Evangélica do Paraná Padre Anchieta, Campina do Siqueira Curitiba - PR