INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS DIFERENÇA ENTRE AUTOLIGADO ATIVO E PASSIVO NA MECÂNICA ORTODÔNTICA.

Transcrição

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS DIFERENÇA ENTRE AUTOLIGADO ATIVO E PASSIVO NA MECÂNICA ORTODÔNTICA. WAGNER VAZ TOSTA. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BELÉM, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Belém, 2010

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS DIFERENÇA ENTRE AUTOLIGADO ATIVO E PASSIVO NA MECÂNICA ORTODÔNTICA. WAGNER VAZ TOSTA. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BELÉM, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Dr. Akel Farez Akel Neto Belém, 2010

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - CIP Tosta, Wagner Vaz. T716d Diferença entre autoligado ativo e passivo na mecânica ortodôntica / Wagner Vaz Tosta. Belém, p. Monografia (Especialização). FUNORTE / SOEBRÁS, Orientação Prof. Akel Farez Akel Neto, Pós Graduação Lato Sensu em Ortodontia do Instituto de Ciências da Saúde da FUNORTE / SOEBRAS Núcleo Belém. 1. Odontologia 2. Ortodontia 3. Mecânica Ortodôntica I. Título II. Akel Neto, Akel Farez. Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Leandra Perdigão CRB11/415

4 BANCA EXAMINADORA AKEL FARES AKEL NETO GELSON ARMANDO EDUARDO ZANZIM TERUEL ROGÉRIO SCHMIDT ARMANDO

5 "O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo, fará coisas admiráveis." José de Alencar

6 Dedico, em primeiro lugar, todo meu agradecimento a DEUS. Nunca imaginei chegar tão longe em tão pouco tempo da minha vida... A minha esposa e filha por terem tido paciência nos dias que estive ausente, e aos meus familiares pelo incentivo para poder concretizar este sonho.

7 Agradeço a Deus, por ter me dado força e saúde para concluir mais uma etapa da minha vida. Aos meus amores Eveline e Mariana por sempre estarem ao meu lado. Aos meus pais e irmãos que sempre me apoiaram em meus estudos e por me incentivarem a crescer. Ao meu Tio Ovídio pelos bons conselhos... Ao casal Waldir Rosa e Isabella Guiotti minha eterna gratidão pela amizade sincera e pelo apoio no momento que mais precisei. Aos amigos Rodrigo Vançan e Uara pelo apoio que sempre me deram em Macapá. E não poderia deixar de mencionar os professores Rogério, Akel, Eduardo e Gelson pela compreensão que tiveram perante os problemas que passei durante o curso.

8 SUMÁRIO RESUMO...viii ABSTRACT...ix 1 INTRODUÇÃO REVISTA DA LITERATURA Histórico dos bráquetes autoligados Fricção superficial e atrito Vantagens e desvantagens Tipos de bráquetes autoligados PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 28

9 TOSTA, Wagner V. Diferença entre autoligado passivo e ativo na mecânica ortodôntica. FUNORTE / SOEBRÁS NÚCLEO BELÉM. RESUMO A proposta deste trabalho é descrever a biomecânica de bráquetes que dispensam amarrilhos metálicos ou elásticos para manter um fio ortodôntico dentro da canaleta. Será vista a evolução destes tipos de sistemas, salientando as vantagens e desvantagens na sua utilização e a diferença entre autoligado ativo e passivo. Sendo este tipo de sistema idealizado inicialmente em 1930, é chamado de self-ligating e tem despertado o interesse de profissionais e indústrias no intuito de desenvolver bráquetes que sejam de fácil utilização e higienização, de dimensões reduzidas e que resultem em tratamentos mais eficientes e com menor quantidade de atrito. Palavras - Chave: Ortodontia; Autoligáveis; Aparelhos ortodônticos.

10 TOSTA, Wagner V. Diferença entre autoligado passivo e ativo na mecânica ortodôntica. FUNORTE / SOEBRÁS NÚCLEO BELÉM. ABSTRACT The purpose of this study is to describe the biomechanic of brackets which do not require an elastic or wire ligature to hold the arch wire in place. It will be explained the evolution of these types of systems pointing out their advantages and disavantages, and the differences between active and passive self-ligating braces. This kind of system was devised in 1930, and it is called self-ligating. There has been a steadily increasing interest in the orthodontic professionals and industries in designing braces that are easy to use and clean up, and have short dimensions, and enhance clinical efficiency by reducing friction. Key-words: Orthodontics; self-ligating; braces.

11 1 INTRODUÇÃO

12 1 INTRODUÇÃO Desde que a ortodontia passou a ser considerada ciência no início do século passado os aparelhos fixos tem passado por constante evolução. A biomecânica ortodôntica e as possibilidades de cada caso implicam numa dedicação e num interesse acalorado para a maioria dos profissionais, trazendo fascínio a prática clínica. Apesar das divergentes filosofias dento da ortodontia, acreditamos que o ortodontista clínico pontue suas escolhas de acordo com as vantagens de cada escolha, optando por soluções que tragam melhores resultados para o paciente tanto na ortodontia preventiva, curativa ou estética. Mesmo sendo iniciante, no auge ou quase se aposentando, todo praticante de ortodontia, especialista ou não, é arrebatado pela capacidade de resolver os problemas da má-oclusão e pelo objetivo de transformá-los num sorriso harmonioso, estético e funcional. Os tratamentos ortodônticos convencionais com aparelhos que utilizam ligaduras metálicas e/ou elásticos atualmente oferecidos à população têm sua utilização consolidada. A reabsorção radicular e a saúde dos tecidos periodontais durante o tratamento ortodôntico motivando pesquisas para minimizar ou eliminar estes problemas, que parecem ser o flagelo da ortodontia. O fator força aplicada pelo aparelho ortodôntico, bem como o traumatismo dentário tem relações diretas com estes problemas, sendo que a diminuição da força aplicada para a movimentação dentária utilizada tem sido busca constante da comunidade ortodôntica. Neste contexto, surgem os aparelhos autoligados que propõem tratamentos com menor aplicação de força para a movimentação dentária. Desde 2002, os aparelhos autoligados foram os que mais se

13 desenvolveram no comércio ortodôntico mundial, devido apresentar como um diferencial para o ortodontista clínico que procura oferecer um tratamento de excelência, no menor tempo possível e com número mínimo de consultas. No entanto, a quantidade de informações propiciadas por verdades estabelecidas e não comprovadas á longo prazo cresce a uma velocidade vertiginosa. O tratamento corretivo, preventivo e estético, com vista na obtenção de uma oclusão dentária adequada, a utilização dos aparelhos torna-se ideal após uma análise específica de cada caso. Buscou-se assim, dispor sobre alguns aspectos específicos relativos aos aparelhos autoligados. Desta forma, a referida revisão bibliográfica embasou-se em análise de artigos científicos, livros e sites da internet, com publicações que abordam sobre aparelhos ortodônticos, metálicos convencionais, estéticos e autoligados. Portanto, o presente trabalho tem o objetivo principal de trazer mais subsídios teóricos sobre o tema proposto, através de uma revisão na literatura especializada e do registro de trabalhos que versam sobre o assunto, para, com isso, elaborar uma crítica embasada nos artigos de pesquisa.

14 2 REVISTA DA LITERATURA

15 2 REVISTA DA LITERATURA 2.1 Histórico dos bráquetes autoligados: Idealizado por Stolzemberg em Este sistema é chamado de selfligating e tem despertado o interesse de profissionais e indústrias. A atividade friccional neste sistema é reduzida e a liberação de forças mais leves é possibilitada, facilitando assim o movimento dentário. FERNANDES et al¹¹(2008), os bráquetes autoligáveis surgiram no ano de 1935, a partir do sistema Russel lock, com o intuito de viabilizar os processos de tratamento, minimizando o tempo e facilitando o elo entre bráquetes e fios ortodônticos, por meio da maior quantidade de atrito que fosse possível. Em 1935, Russel descreveu na literatura um dispositivo que dispensava o uso de amarrilhos para fixação do arco. Esse bráquete tinha um sistema de parafuso horizontal com rosca que fixava o arco, permitindo graduar sua pressão sobre o mesmo. Mas em função do alto custo e fragilidade das peças devido às limitações de fabricação, não se popularizou como provavelmente mereceria. A tampa do bráquete do sistema self-ligating é momentânea para o tratamento, pois em algumas tampas, o controle se torna mais intenso à medida que o calibre do arco é aumentado. O bráquete de Edgelok foi idealizado por Wildman e patenteado por Ormco em Este bráquete era moldado em liga de cromo, que possui

16 dureza superior à do aço inoxidável. Sua diferença em relação ao tradicional bráquete de Edgewise, é que apresentava uma tampa por vestibular para fechar a canaleta do bráquete em um tubo de quatro paredes. O sistema era considerado passivo, uma vez que se buscava na relação do arco com canaleta para controle do dente e não era armazenada energia no próprio bráquete. Surgiu na década de 80, o Móbil-lock (Forestadent, Alemanha) precisava de um instrumental rotatório para abrir e fechar a canaleta, porém assim como Edgelok, esse sistema apresentava controle de rotação muito pobre (CASTRO2). Foi lançado por Hadson em 1980, o Speed (Strite Industries Ltd., Canadá) com um design mais estético, significamente menor, conseqüentemente, com distância interbráquetes maior, apresentava uma redução no acúmulo de alimentos e uma propaganda forte de que esse bráquete causaria menor atrito durante a movimentação ortodôntica. Esse sistema se diferencia dos anteriores por apresentar uma tampa que deslizava no sentido vertical para fechamento da canaleta. Ao longo dos anos algumas características desses bráquetes foram se modificando no intuito de melhorar a eficiência do sistema. A característica dessa tampa é ter sido originalmente confeccionada em aço inoxidável, atualmente com liga de níquel titânio fina que a torna flexível. O fio inserido na canaleta está sob ativação constante, resultando movimentos dentários precisos e controlados. Esta tampa é capaz de orientar o fio até que ele esteja completamente ajustado dentro da canaleta, evitando movimentações indesejadas de rotação, inclinação e torque durante movimentação dentária. O bráquete apresenta canaleta auxiliar que permite a colocação dos ganchos e acessórios. Estudos salientam a facilidade de fechamento das tampas dos bráquetes ocasionando redução do tempo de até quatro vezes em relação aos sistemas convencionais com elásticos. Surgiu o bráquete de forma cilíndrica, logo após do Speed, o Activa (A Company Orthodontics, EUA), com o propósito de acelerar o processo de inserção do fio dentro da canaleta, no entanto a comercialização desses bráquetes foi descontinuada devido à facilidade com que os pacientes abriram

17 sua tampa. De acordo com o trabalho de Maijer e Smith o tempo levado com a fixação de bráquete também era quatro vezes maior do que com o sistema tradicional de amarrilhos elásticos. Nota-se que algumas das dificuldades iniciais foram contornadas, embora nenhum desses sistemas, com exceção do Speed, tenha se mantido em evidência até os dias de hoje. Surgiu o bráquete Time na década de 90 (Adenta GmbT, Alemanha) que se assemelha ao Speed na aparência e na maneira ativa de atuação. Seu sentido ocluso-gengival era curva e menos rígida do que a dos primeiros sistemas mesmo sendo de aço inoxidável (ARAUJO & MALTAGLIATI¹). Em 1996, foi lançado o bráquete com tampa ativa, chamado Sigma, concomitante com o sistema passivo Damon SLI (Ormco) e mais tarde, 1999, o Damon SLII. Ambos são inferiores no sentido gengival. Seu desenho permite um rápido nivelamento devido ao fato de os dentes deslizarem por um caminho de pouco ou nenhuma fricção entre o bráquete e a canaleta (CLOSS et al.3). De acordo com CASTRO2 o sistema Damon SL I havia muitas quebras de trava deslizante, já no sistema Damon SL II houve uma melhora, diminuindo o número de quebras. A A Company lançou em 1998, mais um bráquete passivo, chamado Twin-lock, semelhante ao Edgewise geminado. Era um sistema autoligado passivo com tampa deslizante, plana, no sentido oclusal. Segundo CASTRO2, um dos últimos lançamentos pela GAC com o In- Onovation-R que combina o controle dos sistemas geminados tamanho menor, porém com formato rombóide e com as demais características dos sistemas self-ligating. Durante o alinhamento e o nivelamento, utilizando-se fios redondos e de menor calibre, os bráquetes são considerados passivos, pois a tampa está distante do fio dentro da canaleta. À medida que aumenta o calibre do arco e se passa a usar fios retangulares, o contato justo do fio com a tampa o torna ativo. No início do século XXI, o Oyster (Gestenco Internation AB, Suécia), o

18 primeiro sistema autoligado estético, feito de fibra de vidro reforçada por um polímero, dando tansparência ao bráquete. A tampa fecha sobre a canaleta no sentido cervico-oclusal, funcionando de forma ativa, porém, caso queira, podese removê-la e o bráquete funciona como um sistema tradicional, sendo necessária a utilização de amarrilhos metálicos ou elásticos para manter o fio dentro da canaleta. Mas, se ele funciona como um sistema tradicional. Em seguida, GAC Internacional (EUA) desenvolveu o sistema ativo In-Ovation R, que usa fios de menores calibres durante o alinhamento e nivelamento para deixar o bráquete, em teoria, mais passivos, pois a tampa está distante do fio dentro da canaleta. À medida que se aumenta o calibre do arco e passa-se a usar fios retangulares, o contato justo do fio com a tampa o torna ativo. Em 2004, surgiu o Damon II considerado semi-estético, com um mecanismo fácil e seguro para a abertura e fechamento da trava, entretanto ele apresenta três problemas significativos: descolagens freqüentes, separação do metal e porcelana, e fratura da aleta. Ressalta-se ainda, que se um paciente almeja um bráquete estético associado à ligadura elástica também esteticamente aceitável, a escolha do Damon III não seria opção (CASTRO2). Surgiu o In-Ovation C em 2006 (GAC International, EUA), também autoligado ativo. Neste mesmo período, o sistema Damon lançou Damon MX, o qual dividia o tratamento em quatro fases: fase 1-arco redondo de alta tecnologia (0.0013, ou Cooper Niti); fase 2-arco retangular de alta tecnologia (0.014X0.025, 0.016X0.025, 0.018X0.025, 0.019X0.025 Cooper Niti ); fase 3- maior mecânica (0.019X0.025 retangular de aço); e fase 4-finalização e detalhamento (continuação do arco de aço ou 0.019X0.035 TMA). Em seguida a Forestadent (Alemanha) apresentou o aparelho autoligado ativo chamado QUICK. A Ortho Organizers (EUA) lançou o sistema passivo Carriere LX, com uma base microrretentiva e menos volumosa e por último a 2M Unitek (EUA), apresentando o Smartclip Self-ligation. Esse sistema se diferencia de todos os outros por conter dois clips na lateral para prender o fio de dentro da canaleta. O sistema Smartclip segue conceitos de biomecânica de deslizamento do aparelho ortodôntico MBT Versátil, com aplicação de forças leves e uso do fio retangular de último calibre 0.019X0.025 na canaleta 0.022X0.028, além de

19 uma seqüência de fios semelhante à do tratamento convencional, com pequena mudança na fase de alinhamento e nivelamento para fios de nitinol superelásticos, em relação aos de nitinol. O Smartclip tem formato rombóide e com ângulo inserido na forma do bráquete, o que favorece o posicionamento dos bráquetes, pois o profissional pode usar as bordas iniciais, as bordas laterais e o eixo vestibular como referência de posicionamento na face vestibular dos dentes (CASTRO2). De acordo com os autores CLOSS et al3., foi desenvolvido para técnica lingual um sistema chamado Evolution Adenta, cuja proposta é a de facilitar a fixação dos arcos. A tampa de fechamento exerce pressão ativa sobre o fio dentro da canaleta. Existe um dispositivo que facilita a abertura da tampa. No catálogo da Ormco, surgiu o Damon Q. No catálago da Unitek, o Clarity SL (bráquetes cerâmicos autoligados, de aletas duplas, com a estética dos bráquetes cerâmicos Clarity); e no da Aditek, o Easy Clip. Todos esses recentes lançamentos feitos em 2008 têm como características comuns o sistema passivo (CASTRO2). 2.2 Fricção superficial e atrito De acordo com PEREIRA, a preocupação com a obtenção da baixa fricção colaborou para a revolução que os bráquetes autoligados vem causando na Ortodontia. E a fricção (FERNANDES et al5.), pode ser definida como a grandeza contrária à movimentação de um corpo em relação tangencial a superfície de outro, atuando em sentido oposto à tendência de deslocamento do mesmo. Sua natureza pode ser decomposta em um componente vertical, dominada de força normal, que responde pela interação entre as superfícies de contato dos corpos envolvidos no movimento. Esta também subordinada ao coeficiente de atrito, o qual se demonstra constante para cada tipo de material e é dependente de características físicas, tais com textura, rugosidade e dureza das superfícies envolvidas. A fricção pode ser ainda, dividida em duas outras forças, de acordo com estado de dinâmica ao qual o sistema se encontra submetido. Ambas as grandezas são conhecidas como fricção

20 estática e cinética, antagonista ao estado de inércia apresentado, estando o corpo em repouso ou em movimento, respectivamente. Deste modo, para se iniciar o movimento dentário, é necessário que a força estática de fricção seja superada (FERNANDES et al5.) O controle de fricção existente durante o deslocamento do fio no interior da ranhura de bráquetes torna-se crucial pelo fato da mesma influenciar diretamente a taxa e o tipo de movimento dentário e, conseqüentemente, o grau de sucesso alcançado com a mecânica. Pode ser influenciado por inúmeras variáveis, como o tipo de material, dimensão, forma e angulação da interface fio/ ranhura, situação de umidade do meio, força de ligação e tipo de amarração (FERNANDES et al4.) A dimensão e a forma dos fios ortodônticos influenciam diretamente a quantidade de atrito gerada. Fios ortodônticos de maior secção transversa disponibilizam um maior preenchimento da ranhura do bráquete envolvido e, conseqüentemente, uma maior fricção superficial (FERNANDES et al4.) Devido à capacidade do atrito gerado de influenciar diretamente na velocidade e intensidade de movimentação dentária, seu controle torna-se crucial para o sucesso do tratamento ortodôntico planejado. Desta forma, qualquer dispositivo que viabilize sua redução deve ser analisado e estudado de maneira singular em cada caso. Observa-se assim, uma indicação em potencial do emprego de bráquetes autoligáveis (FERNANDES et al5) A quantidade de atrito também está ligada aos fios ortodônticos, pois quando se utiliza fios de maior secção transversa, ocorre maior preenchimento de ranhura do braquete envolvido, além da ocorrência de uma maior área de contato com o mesmo, que gera maior fricção superficial. O atrito tende a ser aumentado com o uso de fios retangulares, que controlam as posições radiculares e permitem a colocação deste tipo de fio durante movimentação dentária, minimizando a incidência de inclinação inadequada (FERNANDES et al. 2008)

21 2.3 Vantagens e desvantagens Em trabalho MAIJER SMITH comentaram que, apesar das técnicas protetoras esterilizadoras usadas em larga escala para o controle da infecção, os ortodontistas ainda estão diariamente expostos aos perigos das infecções. A possibilidade das ligaduras provocarem lesões levanta a questão se os amarrilhos ainda são requeridos para ajustar os aparelhos. Os autores concluíram que os fabricantes dos bráquetes autoligáveis sempre enfatizaram as vantagens do melhoramento estético e do conforto de seu produto. Os pacientes que receberam bráquetes autoligáveis relataram que estes eram mais confortáveis, e que as aletas injuriavam menos os tecidos moles. Como mostra o estudo, não há dúvidas de que um período menor de tratamento significa outra vantagem, pois além de aumentar a eficiência na distribuição do tempo para agendamento de um número maior de paciente, contribui no relacionamento entre pacientes e profissionais. HARRADINE e BIRNE, 1996; descreveram como vantagens do bráquete autoligado Activa: o baixo atrito e o excelente controle da ligação como o arco; os benefícios potenciais foram rápida correção do alinhamento dentário associado à menor exigência da unidade de ancoragem, e também a facilitação da mecânica de deslizamento. De acordo com o caso clínico apresentado pelos autores MALTAGLIATI et al.7 com o aparelho autoligado Damon II a utilização de fios termo-ativados, maior espaçamento das ativações e troca dos fios, somado ao baixo atrito proporcionado pelos bráquetes e movimentação dentária para correção do apinhamento superior e inferior ocorreu em sentido vestibular, sem apresentar inclinação acentuada, possibilitando a correção da mordida cruzada dos dentes posteriores e incisivos laterais superiores sem a necessidade de intervenção cirúrgica. Segundo MACEDO6, para o ortodontista, a utilização de aparelhos autoligados é extremamente benéfica na clínica diária devido apresentar biomecânica de tratamento ortodôntico com baixo nível de força, proporcionar

22 melhor desempenho de biomecânica de deslizamento, melhor gerenciamento no procedimento clínico, diminuição do tempo de tratamento ortodôntico, tratamento ortodôntico diferenciado, diminuição no tempo do paciente na cadeira, melhor saúde periodontal, proporcionar bons resultados de finalização. Em 2007, MILES comparou a taxa de retratação em massa com a mecânica de deslizamento entre os bráquetes Smartclip e bráquete Twin convencionais e concluiu que não houve diferença na taxa de retratação entre esses bráquetes. Nesse mesmo ano, um estudo prospectivo com 59 pacientes comparou o tempo de tratamento para correção do apinhamento inferior com bráquetes convencionais e com Damon II, bem como as distâncias intercaninas e intermolares. O período avaliado foi do início (T1) ao final de nivelamento (T2). A conclusão principal foi que não houve diferença no tempo de tratamento para correção do apinhamento inferior entre os bráquetes Damon II e os convencionais. Em 2008, ARAUJO & MALTAGLIATI1 avaliou inclinações de coroas dentárias dos dentes anteriores e inferiores decorrentes de extrações, com bráquetes autoligados Damon II e comparou aos valores da prescrição citada pelo fabricante, por meio de tomografia computadorizada. A autora concluiu que os dentes apresentaram valores de inclinação diferentes da prescrição, tanto, no início, quanto no final do tratamento ortodôntico, após a inserção do último fio de nivelamento 0.019"X0.025" de aço inoxidável, denotando a incapacidade desse fio em reproduzir os torques indicados pela prescrição padrão. De acordo com o trabalho realizado por FERNADES et al4. os sistemas de bráquetes autoligados, de policarbonato, apresenta-se, como uma valiosa opção no cotidiano clínico, em casos onde haja uma grande demanda estética. Esta configuração de bráquete permite o aprisionamento do fio ortodôntico de forma passiva, sem a participação de nenhum agente externo de ligação, promovendo a permanência de fricção superficial em índice reduzido. Obtémse, um tratamento mais rápido e cofortável para o paciente, que possibilita a aplicação de força ortodôntica de menor intensidade, além de ganhos estéticos únicos promovidos pelo sistema autoligado, quando confeccionado em

23 policarbonato. 2.4 Tipos de bráquetes autoligados Os sistemas self-ligating se diferenciam pela maneira com que a tampa do bráquete fecha a canaleta e atua de forma ativa ou passiva, conforme a necessidade momentânea para o tratamento, pois em algumas tampas, o controle se torna mais intenso à medida que o calibre do arco é aumentdo. Os sistemas atualmente encontrados no mercado (Speed, Sigma, Time, In-Ovation e Evolution) são considerados ativos uma vez que o arco é constantemente pressionado contra a canaleta do bráquete, permitindo um maior controle de rotação e de torque já na fase de alinhamento e nivelamento. No entanto, a fricção se intensifica uma vez que a superfície toda da canaleta do bráquete está em contato com o arco retangular (CLOSS et al 3.) Os sistemas passivos (Edgelok, Activa, Twin-lock, Damon, Oyster) possuem tampas que fecham a canaleta sem, no entanto ficar constantemente pressionando o arco. Neste caso não existe um controle imediato das rotações como nos sistemas ativos, porém ocorre menos fricção em mecânicas de deslizamento, diminuindo a fricção entre o fio e o bráquete a quase zero (CLOSS et al.3). DAMON ressaltou que o suprimento sanguíneo tem importância fundamental para uma eficiente movimentação dentária, considerando haver dúvidas de que as forças leves e contínuas são melhores, embasado pelos trabalhos de WARITA et al, que comparam a aplicação de forças leves e contínuas (5g/f) com forças leves e dissipantes (10g/f) em molares de ratos por 39 dias e observou uma movimentação de 1,8 vezes maior dos dentes em que foram aplicadas forças contínuas. De acordo com CLOSS et al.3 em observação histológico mostraram que as forças leves e contínuas tendem a preservar mais fisiologicamente o ligamento periodontal do que forças leves dissipantes.

24 A magnitude da força aplicada a um dente depende da direção da aplicação e do diâmetro do arco. Conforme HEISER, uma força de 119g é necessária para manter um fio 0.014" redondo totalmente adaptado na canaleta de um bráquete convencional. Já em dois tipos de bráquetes selfligating (Time e Damon SL) a força necessária foi de apenas 1,02g. Em relação a um fio de aço 0.019" X 0.025", a força empregada com o sistema convencional de 229,5g, diferentemente das requeridas pelos sistemas selfligating Time (ativo) e Damon SL (passivo) de 76,5g e 71,4g respectivamente. BERGER realizou um estudo comparando nível de força necessária para movimentar diferentes arcos dentro da canaleta em sistemas distintos de fixação. Um sistema usou bráquete Edgewise metálico e plástico fixados com amarrilhos metálicos e elásticos e o outro utilizou a pressão da tampa do bráquete autoligado Speed. Foi observada uma redução significativa na força exigida para a movimentação dos dentes, com diferentes calibres de arco, com sistema autoligado quando comparada aos demais sistemas de fixação. PIZZONI e SIMS comparando dois tipos de bráquetes convencionais com Activa e Speed verificaram que ambos apresentaram mínima resistência à fricção em relação aos convencionais, utilizando diferentes tipos e calibres de fios. Estudos comparando distintos sistemas de fixação em diferentes bráquetes constataram que o Speed apresentava menor atrito do que os demais sistemas de bráquetes convencionais quando utilizados amarrilhos elásticos tradicionais. Já quando empregados elásticos superdeslizantes (TP Orhodontics), os demais sistemas mostraram um atrito ainda menor do que o observado pelo Speed. Segundo FERNANDES et al. 2008, logo em seguida, começaram a surgir os menores bráquetes autoligados, que vieram em formas mais robustas e proporcionavam maior praticidade no processo de tratamento, já os profissionais ortodontistas tinham maior facilidade para manipulá-los. Isso ocorrera por volta do ano 2000, mas, como o mercado da estética ainda cobrava melhorias, continuaram a surgir novos modelos que buscavam atender às expectativas dos pacientes. SHIVAPUJA et al compararam a força máxima necessária para iniciar o

25 movimento do arco (resistência estática) e a fricção dinâmica para mecânica de deslizamento utilizando elástico em cadeia em cinco sistemas de bráquetes (bráquete geminado de metal, geminado cerâmico, Edgelok, Activa e Speeed). Não foram observadas diferenças nos valores iniciais da força necessária para resistir ao movimento de deslizamento (resistência estática) entre os três sistemas autoligados avaliados, porém houve diferença para os sistemas tradicionais, que mostraram resistência bem mais elevada. Em relação à resistência dinâmica, o bráquete cerâmico ofereceu a maior resistência ao movimento, com uma força média de 308,15g. O sistema Speed (ativo) apresentou uma média de 87,26g, seguido de Edgelok (passivo) com 40,40g, tendo a menor resistência sido demonstrada pelo Activa (passivo) com 35,91g. READ-WARD, JONES e DAVIES (1997), compararam a resistência estática ao atrito de três bráquetes autoligados com um bráquete convencional. Avaliaram os efeitos do tamanho do fio (0.019 X 0.025", 0.021" X 0.025"), a angulação do bráquete / fio (0,5 e 10 graus) e a presença de saliva humana sem estímulo. O estudo demonstrou que o aumento no tamanho do fio e na angulação do bráquete/ fio resultou em uma resistência estática ao atrito maior em todos os tipos de bráquetes testados, sendo que a saliva apresentou um efeito inconsciente. Entre todos os fios com uma angulação de 0 grau, o bráquetes Móbil-lock Variable Slot apresentou o menor atrito. Entretanto, com introdução da angulação, os valores foram compatíveis àqueles dos outros bráquetes. Os bráquetes Activa (passivo) apresentaram o segundo menor valor de resistência ao atrito, embora tenham sido detectados altos valores com os fios de 0.019"X0.025". Os bráquetes Speed (ativo) demonstraram forças baixas com os fios redondos, embora o atrito tenha sido aumentado significamente com os fios retangulares ou na presença de angulação. Concluíndo, apenas sob determinadas condições, os bráquetes com autoligação demonstraram uma resistência ao atrito reduzido, quando comparados aos bráquetes com ligação de aço. THOMAS, SHERRIFF e BIRNIE (1998), comparando dois sistemas de bráquetes convencionais (Tip-Edge TP e Geminado A Company) com outros dois autoligados observou que o bráquete Damon SL (passivo) possui a menor resistência friccional, seguido do Time (ativo). O bráquete convencional da

26 A Company produziu a maior resistência de todos. O bráquete Móbil-lock, seguido do Activa exibiu os menores índices de fricção com arcos sem angulação (dobras de segunda ordem). Contudo, com a inserção de dobras de segunda ordem, apresentaram valores comparáveis aos de outros bráquetes tradicionais. O Speed demonstrou valores baixos com fios redondos, porém em arcos retangulares e com a presença de angulação, os valores aumentaram. DAMON, 1998 desenvolveu um sistema quase livre de atrito, usando bráquetes e fios de alta tecnologia, descrevendo seu impacto dinâmico no osso, tecido mole, biologia e na fisiologia muscular. Comentou que a substituição dos fios de aço inoxidável pelos fios supracitados nos casos iniciais evidenciava que o atrito entre os bráquetes e sistemas convencionais da ampliação impedia o desempenho clínico destes novos fios. Os bráquetes geminados autoligados, com baixo atrito, tornava-os necessários. Neste novo parâmetro as novas tecnologias melhoram a qualidade de tratamento e aumentarm o conforto do paciente durante a movimentação dentária. Segundo o autor, o sistema Damon SL proporcionou um mecanismo quase livre de atrito mecânico entre os fios e bráquetes de alta tecnologia. Um estudo utilizando diferentes calibres de fio constatou que os sistemas Speed e Damon SL apresentavam atrito significantemente menor do que os bráquetes convencionais, quando se valiam de fios redondos de baixo calibre. No entanto, quando utilizados fios retangulares, a menor quantidade de atrito observada foi com o bráquete Damon, sendo mais recomendado para mecânica de deslizamento. REDLICH et al avaliaram a força estática criada pelo arco com diferentes sistemas de bráquetes e concluíram que o autoligado Time (ativo) evidenciou um dos valores mais altos de atrito quando comparado aos demais sistemas. LOFTUS et al avaliaram o atrito durante mecânica de deslizamento com elástico em cadeia em 4 tipos de bráquetes (metálico convencional, cerâmico convencional, autoligado Damon Sl e cerâmico com canaleta metálico), não tendo havido diferença entre as forças de atrito do bráquete Damon. Dos bráquetes metálicos convencionais e do com canaleta metálica os bráquetes

27 totalmente cerâmico, no entanto, apresentaram um atrito significamente maior. THORSTENSON comparou mecânica de deslizamento em três bráquetes que possuíam canaletas passivas (Activa, Damon, Twinlock) e em três com canaletas ativas (In-Ovation, Speed, Time), observando que a resistência ao deslizamento é zero ou inexistente nos sistemas passivos. Nos sistemas ativos, houve uma variação de 12 a 54g na resistência de deslizamento. Desta maneira a mecânica de deslizamento é facilitada com os sistemas passivos, contudo pode haver comprometimento do posicionamento radicular. CACCIAFESTA et al, 2003, compararam o nível de resistência do atrito gerado entre bráquetes cerâmicos convencionais (Transcend Series 6000, 3M Unitek), bráquetes cerâmicos com canaleta de aço inoxidável (Clarity, 3M Unitek), bráquete convencionais de aço inoxidáveis (Victory Series, 3M Unitek), e três fios de diferentes ligas metálicas aço inoxidável. Todos os dados foram analisados estatisticamente e confirmaram que os bráquetes cerâmicos com canaletas metálica geram força de atrito significativamente menor que os bráquetes convencionais, porém os valores maiores que os bráquetes de aço inoxidável, concordando com os resultados de alguns relatórios anteriores. Todos os bráquetes apresentaram força estática e de atrito cinético mais elevado em decorrência do aumento do diâmetro do fio. REDLICH et al. 2003, avaliaram a força de atrito criada entre fios e bráquetes conhecidos pelo atrito reduzido durante as mecânicas de deslizamento. Cinco marcas diferentes de bráquetes de atrito reduzido foram utilizadas: Grupo A: NuEdge (TP Orthodontics, LaPorte, Indiana), grupo B: Discovery (Dentaurum, Inpringen, Alemanha), Grupo C: Synergy (Rockyy Mountain Orthodontics, Sheboygan, Wisconsin), e Grupo E: Time, um bráquete autoligado (American Orthodontics), Grupo F: Omni Arch (GAC Internacional, Bohemia, NY) serviu como controle. Onde foram encontradas diferenças significantes nas forças estáticas de atrito entre os diferentes grupos. O grupo D (Friction Free) apresentou a força de atrito menor e o grupo E (Time) a mais elevada, sendo maior que as dos bráquetes normais (Omni Arch).

28 BRÁQUETES AUTOLIGADOS SISTEMA MECÂNICO ANO Russel lock Tampa anterior passiva 1935 Ormco Edgelock Tampa anterior passiva 1972 Orec Speed Resiliente ativo (spring clip) 1980 A Company activa Tampa anterior passiva 1986 Adenta Time Resiliente ativo (spring clip) 1994 Ormco Damon II Tampa anterior passiva 2000 GAC In-Ovation Resiliente ativo (spring clip) 2000 GAC In-Ovation R Resiliente ativo (spring clip) 2002 Gestenco Oyster Aesthetic System Tampa anterior passiva 2003 Ormco Damon III Tampa anterior passiva 2005 Ultradent Opal Aesthetic System Tampa anterior passiva 2006 GAC In-Ovation estético Resiliente ativo (spring clip) 2006 Clarity SL-Self Ligation Appliance System Estético 2008 Fonte: FERNANDES et al. 2008

29 3 PROPOSIÇÃO

30 3 PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho é fazer uma revista na literatura da mecânica ortodôntica dos bráquetes autoligados dando ênfase em seu histórico, nos sistemas ativo e passivo, vantagens e desvantagens, assim como seus diversos tipos encontrados no mercado.

31 4 DISCUSSÃO

32 4 DISCUSSÃO Poucos trabalhos foram publicados sobre os diversos tipos de bráquetes autoligado comercializado e mecânica ortodôntica destes bráquetes nos diferentes indivíduos. Em 1930, Stolzemberg idealizou, mas só em 1935, descreveu o aparelho que dispensaria fixação do fio por meio de amarrilho. Em função do alto custo e fragilidade das peças e limitação de fabricação, não se popularizou como merecia, ficando 70 anos inutilizados. Ocorreram em 1971, tentativas de inovação do sistema de fixação do arco, com o bráquete Edgelok, idealizado por Wildman e patenteado pela Ormco. Na década de 80, surgiu o Mmobil-lock (Forestadent), assim como o anterior apresentava sistema de rotação muito pobre. Hadson lançou Speed (Strite Industries Ltda.), era menor, com design mais estético, acúmulo reduzido de alimentos e com menor atrito (CASTRO2). Com o propósito de acelerar o processo de inserção dentro da canaleta, foi lançado o Activa (A Company Ortodontics). Devido à facilidade de abertura da tampa pelo paciente, sua comercialização foi suspensa. Na década de 90, surgiu o Time (Adenta GmbH), que se assemelha ao Speed, sendo que sua tampa que abre a canaleta no sentido ocluso-gengival era curva e menos rígida. Em seguida 1996, a American lançou o Sigma com tampa ativa, Damon I (passivo) e mais tarde em 1999 o Damon SL II (CASTRO2). Em 1998, a A company lançou um bráquete passivo, Twin-lock semelhante ao Edgwise geminado. A GAC lançou o Ovation-R que combina o controle dos sistemas geminados com formato rombóide (CASTRO2). No início do século XXI, o primeiro sistema autoligado estético surgiu, o

33 Oyster (CASTRO2). A GAC lançou em 2006 o In-Ovation C (ativo), seguido Damon MX, Quick, da Forestadent (ativo), A Orthos Organizers lançou o Carriere LX, a Unitek com o Smartclip Self-ligation (CASTRO2). Em 2008, a Ormco lançou o Damon Q, a Unitek, o Clarity SL e a Aditek, o Easy clip, todos esses lançamentos têm como característica comum o sistema passivo (CASTRO2). Segundo MACEDO6, para o ortodontista, a utilização de aparelhos autoligados é benéfica na clínica diária, devido o baixo nível de força, proporcionando um melhor desempenho na biomecânica de deslizamento, causando um melhor controle no procedimento clínico, uma diminuição do tempo de cadeira do paciente e de tratamento ortodôntico, uma melhor saúde periodontal e assim, proporcionando bons resultados de finalização. Em um estudo em 2007, Miles, comparou o tempo de tratamento para correção de apinhamento inferior de 59 pacientes com bráquetes convencionais e com Damon II. A conclusão principal foi que houve diferença no tempo de tratamento entre os bráquetes Damon II e os convencionais (CASTRO2). Concordando com MACEDO6 que afirma diminuição no tempo de tratamento ortodôntico. De acordo com trabalho realizado FERNANDES et al.4 os sistemas de bráquetes autoligado, de policarbonato, apresenta - se, como uma valiosa opção, em casos onde haja uma grande demanda estética. Obtém-se, um tratamento mais rápido e confortável para o paciente, que possibilita a aplicação de forças ortodônticas de menor intensidade, além de ganhos estéticos promovidos pelo sistema autoligado, quando confeccionado em policarbonato. Entre as principais vantagens dos bráquetes autoligados citado por MACEDO6, está a biomecânica de deslizamento com baixa fricção. Concordando com MACEDO6, THORSTENSON E KUSY, demonstraram que em todos os graus de angulação, os bráquetes Damon produziram significantemente uma resistência menor ao deslizamento. Já LOFTUS

34 comprovou num experimento com ligamento periodontal simulado artificialmente, e com uma leve angulação e rotação dos bráquetes, demontrando que a fricção com os bráquetes Damon SL foi significativamente maior que com bráquetes com ligaduras convencionais. Discordando do MACEDO6, que afirma uma baixa fricção nos autoligados. READ-WARD, JONES E DAVIES, 1997, compararam a resistência estática ao atrito de três bráquetes autoligados com um convencional. Entre todos os fios com angulação de 0 grau, o bráquete Mobil-lock Variable Slot apresentou o menor atrito. Entretanto, com a introdução da angulação nos braquetes Activa (passivo) apresentaram o segundo menor valor de resistência ao atrito, embora tenha sido detectado altos valores com os fios 0.19 X 0.25". Os bráquetes Speed (ativo) demonstraram forças baixas com os fios redondos, embora o atrito tenha sido aumentado significativamente com os fios retangulares ou na presença de angulação. Concluindo, este autor afirma que apenas sob determinadas condições, os bráquetes autoligados demonstraram uma resistência ao atrito reduzida, quando comparados aos convencionais. THOMAS, SHERRIFF e BIRNIE, em um estudo em 1998, compararam dois sistemas de bráquetes convencionais (Tip-Edge TP e Geminado A Company) com outros dois autoligados e observaram que os bráquetes Damon SL (passivo) possui menor resistência friccional, seguido do Time (ativo). O bráquete Mobil-lock, seguido do Activa exibiu os menores índice de fricção com arcos sem angulação (dobras de segunda ordem). Contudo, com a inserção de dobras de segunda ordem, apresentaram valores comparáveis aos de outros bráquetes tradicionais. Speed demonstrou valores baixos com fios redondos, porém, em arcos retangulares e com a presença de angulações, os valores aumentaram. Em um estudo de CLOSS et al2. constatou que Damon SL e Speed apresentaram atrito significantemente menor do que os bráquetes convencionais em diferentes calibres de fios, quando se valiam de fios redondos de baixo calibre. No entanto, quando utilizados fios retangulares, a menor quantidade de atrito foi com o bráquete Damon, sendo mais recomendado para mecânica de deslizamento. Concordando MACEDO6 em

35 relação ao calibre do fio, e que Damon SL seja o que cause menor atrito. Considerando a mecânica de deslizamento na terapia ortodôntica, temse comparado os bráquetes ativos e passivos. De acordo com ARAUJO&MALTAGLIATI1, uma força de 119g é necessária para manter um fio 0.014" redondo totalmente adaptado na canaleta de um bráquete convencional. Já nos bráquetes self-ligating (Damon SL e Time) a força necessária foi de apenas 1,02g. em relação a um fio de aço 0.019" X0.025", a força empregada como sistema convencional é de 229,5g, diferentemente as requeridas pelo sistema self-ligating Time (ativo) e Damon SL (passivo) de 76,5g e 71,4 respectivamente. Portanto, de acordo com este estudo, a força necessária nos bráquetes autoligados com os fios redondo e de aço 0.019" X 0.025" são menores que nos bráquetes convencionais, e nos autoligados é menor ainda nos bráquetes passivos. Concordando com READ-WARD, JONES e DAVIES, onde afirma que no fio de aço 0.019" X 0.025" nos autoligados o atrito é menor que com bráquetes convencionais. REDLICH et al., avaliaram a força estática criada pelos arcos com diferentes sistemas de bráquetes e concluíram que o autoligado Time (ativo) evidenciou um dos valores mais altos de atrito quando comparado aos demais sistemas. Concordando com o estudo de ARAUJO&MALTAGLIATI1, onde o autoligado Time obteve maior força que Damon SL. De acordo com os autores SHIVAPUJA et al., que compararam a força máxima necessária para iniciar o movimento do arco (resistência estática) e a fricção dinâmica para mecânicas de deslizamento utilizando elástico em cadeia em cinco sistemas de bráquetes (bráquete geminado de metal, geminado cerâmico, Edgelok, Activa e Speed), onde o bráquete cerâmico ofereceu maior resistência ao movimento, com a força média de 308, 15g, o sistema Speed (ativo) apresentou força média de 87,26g, seguido de Edgelok (passivo) com 40,40g, tendo a menor resistência sido demonstrada pelo Activa (passivo) com 35,91g. Concordando com autor anterior os bráquetes autoligados promovem uma força menor de deslizamento que aos convencionais. Mas ao compará-los entre si percebe-se que apesar da diferença pequena os bráquetes passivos, são os que causam a menor força ( Edgelok e Activa).

36 LOFTUS et al., avaliaram o atrito durante a mecânica de deslizamento com elástico em cadeia em 4 tipos de bráquetes (metálico convencional, cerâmico convencional, autoligado Damon SL e cerâmico com canaleta metálica), não houve diferença entre as forças de atrito do bráquete Damon, dos bráquetes metálicos convencionais e do com canaleta metálica. Os bráquetes totalmente cerâmicos, no entanto, apresentaram um atrito significantemente maior que o descrito por CLOSS et al3. Não concordando com MACEDO6 que afirma menor atrito. THORSTENSON comparou em três bráquetes que possuíam canaletas passivas a mecânica de deslizamento (Activa, Damon, Twin-lock) e em três com canaletas ativas (In-Ovation, Speed, Time), observando que a resistência ao deslizamento é zero ou inexistente nos sistemas passivos. Nos sistemas ativos, houve uma variação de 12 a 54g na resistência de deslizamento. Desta maneira a mecânica de deslizamento é facilitada com os sistemas passivos de acordo com CLOSS et al3., concordando com os autores SHIVAPUJA et al, que afirma que os bráquetes passivos causam uma fricção menor que os ativos, mas não concorda que a mesma é zero ou inexistente. Em um estudo in vitro de comparação do atrito em bráquetes metálicos e estéticos convencionais e autoligados, foram utilizados 120 bráquetes de seis marcas, sendo 20 bráquetes de cada marca. Foram empregados fios retangulares de aço inoxidável 0.017"X 0.025", 0.019"X0.025", 0.021"X0.025" em uma máquina universal Instron. Os resultados demonstraram que na angulação zero grau, os bráquetes autoligados apresentam menor atrito, em relação aos convencionais, em todos os fios avaliados, sendo que o bráquete Clarity autoligado promoveu menor atrito que o Damon, exceto no fio 0.021"X0.025". Já na angulação de três graus, observou-se resultados semelhantes dos bráquetes autoligados em relação aos convencionais. Podese concluir que a angulação entre os bráquetes aumentam consideravelmente o atrito, fazendo com que a composição dos bráquetes convencionais influencie de forma mais significante o atrito de acordo com CASTRO2.

37 5 CONCLUSÃO

38 5 CONCLUSÃO Após o levantamento bibliográfico podemos concluir que: Bráquetes passivos causam uma fricção menor que os bráquetes ativos. Observando que a resistência ao deslizamento é zero ou inexistente nos sistemas passivos. Nos sistemas ativos, houve uma variação de 12 a 54g na resistência de deslizamento. Ao comparar os bráquetes autoligados, percebe-se que apesar da diferença pequena os bráquetes passivos, são os que causam a menor força (Edgelok e Activa). Concluíram que o autoligado Time (ativo) evidenciou um dos valores mais altos de atrito quando comparado aos demais sistemas. No entanto, quando utilizados fios retangulares, a menor quantidade de atrito foi com o bráquete Damon, sendo mais recomendado para mecânica de deslizamento. Observaram que os bráquetes Damon SL (passivo) possui menor resistência friccional, seguido do Time (ativo). O bráquete Mobil-lock, seguido do Activa exibiu os menores índice de fricção com arcos sem angulação (dobras de segunda ordem). Contudo, com a inserção de dobras de segunda ordem, apresentaram valores comparáveis aos de outros bráquetes tradicionais. Speed demonstrou valores baixos com fios redondos, porém, em arcos retangulares e com a presença de angulações, os valores aumentaram.

39 Conclui-se que as vantagens mais consideradas pelos estudos, referemse à diminuição do atrito do fio com o bráquete, sendo que a fricção exercida por esses modelos autoligados depende da interação do fio ortodôntico e com o bráquete, além da forma de ligação entre os mesmos.

40 6 REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS

41 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- ARAUJO, C.C.M., MALTAGLIATI, L.A. Avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia computadorizada. Ortodontia SPO, n.41, p.412, CASTRO, R. Bráquetes autoligados: eficiência X evidências científicas. Revista Dental Press Ortodontia Ortopedia Facial, Maringá, v.14, n.4, Julho/Agosto CLOSS, L.Q., MUNDSTOCK, K.S., GANDINI, L.G. Os sistemas de bráquetes Self-ligating: Revisão de literatura. Revista Clínica Ortodôntica Dental Press, Maringá, v.4, n.2, Abril/Maio FERNANDES, D.J., ALMEIDA, R.C.C., QUINTÃO, C.C.A., ELIAS, C.N. A estética no sistema de bráquetes autoligáveis. Revista Dental Press Ortodontia Ortopedia Facial, Maringá, v.13, n.3, pág ,maio/junho FERNANDES, N., LEITÃO, J., JARDIM, L. influência do tipo de bracket e da angulação de segunda ordem sobre as forças de fricção. Revista Portuguesa Estomatologia e Cirurgia Maxilofacial, v.46, n.3, pág , MACEDO, A. Tratamento ortodôndico com bráquetes autoligados, Ortodontia SPO, n.41, pág , MALTAGLIATI, L.I., KANASHIRO, L., VASCONCELOS, M.H.F., MIYAHIRA, Y.I. Damon system: uma nova perspectiva no tratamento da atresia maxilar. São bernardo do Campo, n.14, pág , Jan/Fev ILUS Bireme 8-OLIVEIRA, R.R. Avaliação do atrito do fio ortodôntico na canaleta de aparelhos autoligáveis comparados a aparelhos ligáveis. marília, PEREIRA,J.F. Autoligados na mecânica Stright-wire. Revista Feed-back.

42 10-PINHEIRO, E.C., JANOVICH, C.A., SILVA, P.R.F., ARANTES, V.L. Materiais empregados na fabricação de bráquetes ortodônticos. In: XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IX Encontro Latino Americano de Pós-graduação Universidade do Vale do Paraíba FERNANDES, D.J. et al. A estética no sistema de bráquetes autoligáveis. Revista Dental Press (on line) 2008, v.13, n.3, pág ISSN